Рак мочевого пузыря

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4% всех нов­ообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.

У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно ча­ще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пу­зыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцерогенными веществами и более длительной задержкой мочи в пу­зыре.

Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко — в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая их локализация- мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

В настоящее время наибольшее распростра­нение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В даль­нейшем было установлено, что не сами канцерогенные аромати­ческие амины ф-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещест­ва, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т.п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдомиосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выяв­ляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью.

Симптомы и клиническое течение. Симптоматика опухолей мочевого пузыря складывается в основном из гематурии и дизурии. Гематурия — более ранний признак, чем дизурия, так как кровотечение может возникнуть вследствие травматизации ворсин неинфильтрирующей опухоли (папилломы) при сокращении мочевого пузыря.

При опухолях мочевого пузыря гематурия бывает тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кро­вотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Реже наблюдается микроскопическая гематурия (эритроцитурия). Длительность и частота кровотечения при опухолях мочевого пузыря колеблются в широких пределах. Иногда гематурия бы­вает кратковременной, повторяется с многомесячными и даже многолетними интервалами. В ряде случаев она длится несколько дней и даже несколько недель подряд и повторяется часто. При запущенных распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер.

Интенсивность макрогематурии бывает различной: от едва заметной розовой окраски до насыщенного красного или алого цвета мочи с наличием в ней кровяных сгустков разной величины и формы. В отдельных случаях интенсивность кровотечения из опухоли мочевого пузыря настолько велика, что пузырь заполняется большим количеством сгустков, затрудняющих мочеиспускание или даже вызывающих острую пблную задержку его (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). Помимо гематурии, могут от­мечаться и другие патологические изменения мочи.

Затрудненный отток мочи из мочевого пузыря и верхних мо­чевых путей, распад опухоли и изъязвление пузырной стенки спо­собствуют присоединению инфекции и возникновению цистита и пиелонефрита. При этом моча становится гнойной. При распадающихся опухолях пузыря гнойная моча приобретает ще­лочную реакцию, зловонный аммиачный запах, в осадке появля­ются соли — фосфаты. Мочеиспускание при инфильтрирующем росте опухоли болезненное, особенно к концу акта, учащенное, с императивными позывами. Иногда инфильтрирующие опухоли мочевого пузыря сопровождаются болями постоянного характера, не связанными с мочеиспусканием или усиливающимися при нем. Иррадиация болей в промежность, половые органы, крестец, яго­дичную область, бедро свидетельствует о прорастании нервных уз­лов или ветвей.

Инвазия опухоли мочевого пузыря в близлежащие ткани и их последующий некроз могут привести к образованию пузырно-влагалищных или пузырно-прямокишечных свищей с соответствую­щей клинической симптоматикой.

Инфильтрующий рост опухоли может вызвать сдавление устья мочеточника, сопровождающееся болями в области почки, развитием гидроуретеронефроза и пиелонефрита. При сдавлении устьев обоих мочеточников к этим явлениям присоединяются при­знаки почечной недостаточности вплоть до развития уремии.

Кли­ническая симптоматика опухолей мочевого пузыря у детей прежде всего определяется ее локализацией и особенностями распростра­нения. В отличие от взрослых больных с опухолью мочевого пуузыря у детей ранним и ведущим симптомом является расстройство мочеиспукания; учащение и болезненность или затруднение микции, императивные позывы. При расположении опухоли на длин­ной ножке в области мочепузырного треугольника наблюдается «закладывание» струи мочи. Гематурия обнаруживается редко — она появляется внезапно и при отсутствии болей. Боли в поясничной области возникают при локализации опухоли в районе рас­положения устья мочеточников.

Диагноз. В задачи диагностики новообразования мочевого пузыря входит не только распознавание наличия опухоли, но и оп­ределение ее стадии, состояния слизистой оболочки пузыря вокруг опухоли и верхних мочевых путей, наличия или отсутствия мета­стазов. Все это требует детального исследования не только моче­вых органов, но и других органов и систем. На основании полу­ченных данных решают вопрос об операбельности больного, о вы­боре метода оперативного вмешательства и о соответствующей предоперационной подготовке. Методы диагностики опухолей мо­чевого пузыря разнообразны.

В определении величины опухоли и ее взаимоотношения с ок­ружающими тканями важное значение имеет бимануальная пальпация области мочевого пузыря. Ее производят одной рукой через переднюю стенку живота над лобком, а другой через прямую кишку у мужчин или влагалище у женщин, в горизонталь­ном положении больного при опорожненном мочевом пузыре и полном расслаблении мышц, которого достигают с помощью нар­коза. При такой пальпации можно определить плотный инфиль­трат в области мочевого пузыря, распространение его в ткани малого таза, прямую кишку, предстательную железу, влагалище, мат­ку, кости таза.

Цитологическое исследование осадка мочи играет существенную роль в диагностике опухолей мочевого пу­зыря. Патогномоничным признаком опухоли мочевого пузыря яв­ляется присутствие в осадке ее одиночных опухолевых клеток или их комплексов. Признаками рака являются: 1) наличие крупных клеток; 2) полиморфизм клеток; 3) различные размеры клеток; 4) изменения ядра. Большое значение для диагностики имеет об­наружение компактных групп злокачественных клеток или мелких фрагментов раковой ткани, нежели отдельных клеток.

Отрицательные результаты исследования не означают отсутст­вия опухоли.

Ведущим методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря является цистоскопия. Она позволяет об­наружить опухоль, получить представление о локализации, разме­рах, количестве и внешнем виде опухолей, состоянии слизистой оболочки вокруг опухоли и устьев мочеточников.

Эндовезикальная биопсия необходима при опреде­лении вида патологического процесса в мочевом пузыре. Однако для установления доброкачественности или злокачественности опухоли этот метод недостаточно точен, так как позволяет полу­чить для исследования лишь поверхностные участки опухоли, ее ворсины, а малигнизация всегда начинается в глубине опухоли, в ее основании и подлежащей ткани.

Рентгенологическое исследование позволяет получить ценные сведения для распознавания опухоли мочевого пузыря, определения ее стадии и оценки состояния верхних путей. При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизменными и симметричными. Деформация контуров мочевого пузыря (скошенность стенки, изъеденность контуров, приподнятость шейки мочевого пузыря над лобковым симфизом) свидетельствует об инфильтрирующем росте опухоли. При прорастании опухолью паравезикальной клетчатки мочевой пузырь может быть расположен асимметрично по отношению к костям таза, будучи оттеснен опухолевым инфильтратом в ту или другую сторону.

Метод полицистографии, заключающийся в выполне­нии серии цистограмм на одной пленке при различном наполне­нии мочевого пузыря раствором рентгеноконтрастного вещества, позволяет судить об эластичности и подвижности стенок мочево­го пузыря. При прорастании стенки пузыря опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая его расплавле­нию.

Наиболее ценные сведения о форме, величине, количестве, рас­положении опухолей мочевого пузыря получают с помощью оса­дочной цистографии (с бария сульфатом и кислородом). Наиболее демонстративное изображение достигается при папиллярных опухолях, при которых бариевая взвесь в большом количестве оседает на много­численных длинных ворси­нах.

Экскреторная урография дает представле­ние о наличии или отсутст­вии папиллярной опухоли ло­ханки и мочеточника, функ­циональной способности по­чек, динамике опорожнения и анатомических изменениях почечных лоханок, мочеточ­ников и мочевого пузыря. На поздней нисходящей цистограмме может быть виден дефект наполнения, обуслов­ленный опухолью мочевого пузыря.

При сдавлении интрамурального отдела мочеточника опухолевым инфильтратом с помощью экскреторной урографии определяют сниже­ние функции почек и задерж­ку эвакуации мочи из чашечнолоханочной системы и мо­четочника.

Тазовая венография выявляет признаки ин­вазии опухоли мочевого пу­зыря в околопузырную клет­чатку: одностороннее запол­нение тазовых вен, избыточ­ное развитие мелкой веноз­ной сети, смещение сосудис­тых коллекторов в латераль­ную сторону, деформацию париетальных вен таза, полулунные дефекты наполнения в них.

Лимфангиоаденографияпозволяет обнаружить ме­тастазы в паховых, подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах в виде увеличения размеров узлов, де­фектов наполнения или неравномерного скопления в них рентгеноконтрастного вещества. При полном нарушении проходимости лимфатических путей и узлов на том или ином уровне они совер­шенно не заполняются. Подобная блокада лимфотока может быть выявлена с помощью радиоизотопного лимфосканирования или лимфосцинтиграфии.

Все указанные выше признаки поражения лимфатических уз­лов, выявляемые при лимфографии, могут быть также обусловлены липоматозными и фиброзно-склеротическими изменениями, кото­рые рентгенологически невозможно отдифференцировать от метастатических. В связи с этим лимфография не является абсолютно достоверным методом определения метастатического поражения лимфатического аппарата.

В настоящее время стали шире применять трансабдоминаль­ную и эндовезикальную эхографию (ультразвуковое скани­рование) мочевого пузыря для определения степени инфильтрации опухолью его стенки. Ультразвуковое сканирование мочевого пузыря можно проводить только при наполненном моче­вом пузыре. На двухмерных эхограммах получают сагиттальный и горизонтальный срезы мочевого пузыря. По ультразвуковым кар­тинам можно различать три варианта опухолей мочевого пузыря: 1) опухоль, занимающая слизистый и подслизистый слой; ультра­звуковая картина стенки пузыря ровная, без утолщений; 2) опу­холь, инфильтрирующая мышечный слой пузырной стенки; 3) опу­холь, распространяющаяся за пределы пузырной стенки.

Дифференциальная диагностика. В ряде случа­ев необходима дифференциальная диагностика опухолей мочевого пузыря с патологическими процессами, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а порой и вовсе не отличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифили­тические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, тубер­кулезные и простые язвы мочевого пузыря, эндометриоз мочевого пузыря, хронический геморрагический цистит, гранулематозный цистит, узелковый периартериит мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина припрорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при первичном раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется все­стороннее обследование больного. При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет би­опсия.

У детей дифференциальная диагностика должна проводиться прежде всего с хроническим циститом, особенно у девочек. Труд­ности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей необходимо предварительно провести противовоспалительную терапию, направленную на лик­видацию цистита и при повторной смотровой цистоскопии в усло­виях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть данный диагноз.

Лечение. Методы лечения опухолей мочевого пузыря делят на оперативные и консервативные. К оперативным относят эндовезикальные инструментальные и трансвезикальные хирургические вмешательства. Консервативное лечение состоит в лучевой и меди­каментозной терапии. Оперативное лечение имеет несколько вариантов. Эндовезикальная электрокоагуляция явля­ется методом лечения неинфильтрирующих опухолей (типичные папилломы) мочевого пузыря. Она не требует вскрытия пузыря, хорошо переносится больными, легко и быстро разрушает неболь­шие папилломы. Однако после электрокоагуляции нередко наблюда­ются рецидивы опухоли и обсеменение слизистой оболочки моче­вого пузыря, поэтому данный метод лечения рекомендуется при­менять только у пожилых или ослабленных больных. Эндовезикальная лазерная коагуляция мочевого пузыря дает лучшие ре­зультаты. В остальных случаях даже при типичных папилломах вместо электро- коагуляции в настоящее время используют трансу­ретральную электрорезекцию мочевого пузыря.

Трансуретральную электрорезекцию произ­водят с помощью специального эндоскопического инструмента — резектоскопа — при помощи подвижного петлевидного электрода, на который подается переменный ток высокой частоты. Движениями петли срезают основание опухоли мочевого пузы­ря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах здоровых тканей, коагулируют кровоточащие сосуды.

Трансуретральную электрорезекцию применяют в основном при небольших опухолях, расположенных в области мочепузырного треугольника, шейки или на боковых стенках вблизи шейки моче­вого пузыря. Он, несомненно, более радикален и абластичен, чем электрокоагуляция опухоли, и должен применяться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии инфильтрирующего роста опу­холи мочевого пузыря, но более обширное оперативное вмешатель­ство слишком рискованно из-за тяжелого состояния больного.

Трансвезикальная электрорезекция заключа­ется в высоком сечении мочевого пузыря и электрорезекции опу­холи током высокой частоты. Данный метод применяют по тем же показаниям, что и трансуретральную электрорезекцию, но в тех случаях, когда цистоскопия невыполнима (стриктура мочеиспус­кательного канала, уменьшение вместимости мочевого пузыря, ге­матурия и т.п.).

Резекция мочевого пузыря (иссечение части органа) нашла ши­рокое распространение в урологической практике. При всем многообразии способов борьбы с опухолями мочево­го пузыря существует один основной принцип. Он может быть сформулирован следующим образом: необходимо стремиться к полному удалению или разрушению опухоли, сохранив при этом нормальную структуру и функцию мочевого пузыря. Достоинство метода — сохранение органа и нормального мочеиспускания.

Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболочки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтри­рующих поверхностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли, значительных ее размеров или локализации затруднена трансуретральная электрорезекция.

При инвазии опухоли в стенку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположенные на пе­редней или переднебоковой стенке, не захватывающие и не ин­фильтрирующие ни устьев мочеточников, ни шейки мочевого пу­зыря, наиболее доступны для резекции.

При вовлечении в опухолевый инфильтрат мочеточникового устья или расположе­нии его вблизи опухоли наряду с резекцией мочевого пузыря производят уретро-цистоанастомоз. Для этого выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его, отступя 3 см от места впадения в пузырь. Затем пересаживают мочеточник в оставшуюся часть мочеього пузыря.

Если резекция мочевого пузыря не может быть выполнена из-за больших размеров опухоли, тотального поражения мочевого пу­зыря, поражения его шейки, производят цистэктомию. Эта операция сама по себе является травматичным вмешательством, кроме того, ее обычно производят при далеко зашедшем раке мо­чевого пузыря, когда в той или иной степени инфильтрирована клетчатка таза. Цистэктомия возможна только при условии отве­дения мочи из почек (путем пересадки мочеточников в кишечник, кожу или другими способами). Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.

В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильт­рации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие сдавления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.

Для остановки кровотечения из распадающейся опухоли пузы­ря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперацион­ное облучение способствует уменьшению перифокальных воспали­тельных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает опе­ративное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия пока­зана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.

Лекарственное лечение (химиотерапия) как самос­тоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях моче­вого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лече­нием может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении комбинацией противоопухо­левых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инсталляциями.

Прогноз. После своевременно предпринятого комплексно­го лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием бла­гоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечивши­мися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необ­ходим регулярный цистоскопический контроль для выявления ре­цидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвида­ции. В течение 1-го года после операции контрольную цистоско­пию проводят каждые 3 мес, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.