Рак кишечника

В других странах с западным образом жизни наблюдаются сходные показатели заболеваемости. Между тем в разных районах мира картина заболеваемости раком кишечника очень широко варьирует, и в странах Азии и Африки этот показатель значительно ниже. Даже в разных районах Европы отмечены существенно различающиеся показатели: в северных и западных странах они выше, чем в южных и восточных. Эти факты явно свидетельствуют о том, что рак толстой кишки является преимущественно болезнью более богатых западных стран и существенную роль в их развитии играют, вероятно, средовые факторы, особенно рацион питания.

Причины
Как уже говорилось, пищевой рацион является важным причинным фактором в возникновении рака ободочной и прямой кишки; в частности, это относится к рациону, изобилующему мясными продуктами и животными жирами и содержащему мало богатых клетчаткой продуктов. Высказывалось предположение, что на развитие этого заболевания может влиять потребление алкоголя. И наоборот, имеются некоторые данные, что рацион с большим содержанием фруктов, овощей и богатых клетчаткой продуктов и низким содержанием жиров и алкоголя может обеспечивать некоторую защиту.

Генетическим факторам также принадлежит определенная роль в возникновении некоторых видов рака ободочной и прямой кишки. Веским доказательством этого может служить редкое наследственное состояние, известное как семейный аденоматозный полипоз, при котором в слизистой выстилке ободочной кишки развивается несколько доброкачественных опухолей (полипов). Каждый, у кого один из родителей страдает этим состоянием, подвержен существующему риску появления этой же патологии у него самого, а люди с данным состоянием имеют очень высокую вероятность возникновения у них рака ободочной кишки.

Некоторые семьи, по всей видимости, имеют предрасположенность к раку ободочной кишки, несмотря даже на отсутствие в анамнезе семейного аденоматозного полипоза. Если несколько членов одной семьи больны этим раком, особенно если таковой появляется в относительно молодом возрасте, риск его возникновения у других членов семьи повышается.

Люди, страдающие воспалительными заболеваниями кишечника, язвенным колитом и в меньшей степени болезнью Крона, также имеют большую вероятность заболеть раком кишечника.

Между тем виды рака, ассоциируемые с этими факторами риска, составляют лишь небольшую долю от общего числа раковых заболеваний кишечника, а в большинстве случаев болезнь развивается спонтанно, и хотя пищевой рацион, потребление алкоголя и другие средовые факторы могут играть определенную роль в ее возникновении, для установления более очевидных связей между ними по-прежнему ведутся научные исследования.

Проявления
Рак ободочной и прямой кишки почти в 100% случаев излечим, если его удается выявить на ранних стадиях. Поэтому при появлении любых симптомов крайне важно как можно скорее обратиться к врачу.

Самым распространенным симптомом рака толстой кишки является наличие крови в стуле. При кровотечении после опорожнения кишечника следует выяснить его причину. Наиболее вероятное объяснение - образование геморроидальных узлов, но единственным способом проверить эту возможность является врачебное исследование, чтобы исключить рак кишечника. Хотя подобные исследования могут вызвать у пациента некоторое смущение, они весьма важны. Если врач сам их не предлагает, можно поинтересоваться у него о причине.

Еще один распространенный симптом - изменение характера кишечных отправлений. Если у кого-либо появляются запор или диарея либо оба эти состояния следуют друг за другом на протяжении более 2 нед, следует проконсультироваться у врача. Существует много других возможных причин этих симптомов, но в любом случае необходимо обследоваться, чтобы удостовериться в отсутствии рака кишечника на очень ранней стадии, когда его лечить легче всего.

Боли в животе или заднем проходе как симптомы рака кишечника отмечаются реже. Иногда, если опухоль вызывает закупорку или непроходимость кишечника, могут появиться такие симптомы, как вздутие живота, схваткообразные боли, тошнота, рвота и запор. Если болезнь распространилась на другие части организма, могут возникнуть и иные явные симптомы, например похудание и желтуха.

Скрининг
В настоящее время не существует общей программы скрининга на рак кишечника. Единственный практически осуществимый способ провести скрининг больших групп населения заключается в постановке теста на скрытую кровь в фекалиях, предусматривающего их исследование на мельчайшие количества крови, которые не всегда видимы невооруженным глазом. Это исследование, однако, сопряжено с некоторыми проблемами. Оно предполагает регулярные проверки стула и может поэтому быть неприемлемым для людей, у которых отсутствуют симптомы болезни. Оно часто дает ложноположительные результаты, что вызывает у людей сильную тревогу, и в результате требуются дальнейшие исследования. Исследование также связано с довольно большими денежными затратами.

Несмотря на эти трудности, тесты на скрытую кровь в фекалиях позволяют выявлять рак ободочной кишки на ранней стадии, когда вероятность излечения особенно высока. Сейчас ведутся испытания, цель которых - определить, дает ли возможность это исследование в действительности спасать жизнь людей благодаря выявлению значительно большего числа случаев рака на ранней стадии, чем обнаруживается в настоящее время, и будет ли оно практически выполнимым и приемлемым для широких слоев населения.

Людям, в семейном анамнезе которых имеется достаточное число случаев рака ободочной кишки, следует подумать о возможной пользе регулярных обследований после достижения возраста 35-40 лет, предусматривающих тест на скрытую кровь в фекалиях и, вероятно, регулярную колоноскопию.

Исследования
Первым шагом для выявления рака кишечника является ректальное обследование, в ходе которого врач ощупывает пальцем задний проход на наличие припухлостей или опухолей. С помощью ректороманоскопа, представляющего собой гибкую трубку, вводимую в прямую кишку на расстояние до нижней части ободочной кишки, врач может просмотреть нижнюю часть кишечника протяженностью 20-25 см, где чаще всего образуются опухоли.

Если эти тесты не позволяют точно выяснить причину симптомов, врач может обследовать всю толстую кишку с помощью инструмента под названием колоноскоп. Для этого исследования необходимо полностью опорожнить кишечник, поэтому пациенту предлагают схему его очистки за 1 день до обследования, предусматривающую прием слабительных средств, обильное питье и промывание кишечника перед процедурой. Колоноскопия производится после введения пациенту седативного препарата, она безболезненна, хотя может вызвать некоторый дискомфорт.

Длинную гибкую трубку вводят через задний проход в толстую кишку. Продвигая трубку по изгибам кишки, врач с помощью света осматривает кишечную стенку на наличие аномалий. Через трубку можно сделать фотоснимки и взять биоптаты для дальнейшего исследования.

С помощью бариевой клизмы может быть произведено рентгенологическое обследование внутренней поверхности кишечника. Эта процедура требует такой же подготовки, что и колоноскопия, по-скольку кишечник должен быть полностью опорожнен. В задний проход вводят смесь бария с воздухом и делают серию рентгеновских снимков. Поскольку барий становится видимым под воздействием рентгеновских лучей, врач может проследить его прохождение по кишечнику на экране рентгеновской установки и обнаружить любые аномалии или опухоли в кишечной стенке.

Бариевая клизма - утомительная и довольно неприятная процедура, которая может вызвать схваткообразные боли. По мере выведения бария из организма в течение примерно 2 дней стул может быть белого цвета. На протяжении нескольких дней после процедуры следует принимать какое-либо слабительное средство, потому что барий иногда вызывает запор.

Чтобы выявить распространение болезни на остальной организм, могут быть произведены другие исследования. Чаще всего в таких случаях делают ультразвуковое сканирование печени, КТ-сканирование брюшной полости и печени и рентгенографию грудной клетки.

ЛЕЧЕНИЕ:

Основным методом лечения рака толстой кишки является хирургическое вмешательство. Цель хирурга при этом - удаление самой опухоли и окружающей ее здоровой ткани. В большинстве случаев два открытых конца кишки можно затем соединить. Во время этой операции обычно удаляют и близлежащие лимфатические железы, поскольку именно сюда прорастают раковые клетки.

Если по той или иной причине два конца кишки соединить невозможно, производят колостомию. Открытый конец кишки выводят на кожную поверхность брюшной стенки, т.е. налагают стому (наружный свищ брюшной стенки). К стоме присоединяют калоприемник. Иногда колостомия носит лишь временный характер, и через несколько месяцев предпринимают еще одну операцию для соединения концов кишки. Если такая операция невозможна, стома остается постоянно.

Обычно постоянная колостомия необходима лишь тогда, когда оперируемый участок расположен слишком низко в ободочной кишке, вблизи прямой кишки, и в ходе операции нельзя избежать нарушения функции анального сфинктера, контролирующего кишечные отправления.

Достижения в области хирургической техники позволили усовершенствовать хирургические методы лечения рака ободочной кишки по многим аспектам. Сейчас все меньше больных нуждаются в колостомии. Использование сшивающего аппарата вместо сшивания вручную означает, что операции на нижнем отделе ободочной кишки можно выполнять, не нарушая функцию анального сфинктера. Лапароскопическое хирургическое вмешательство представляет собой метод, позволяющий хирургу производить операцию через небольшой разрез в брюшной полости вместо ее полного раскрытия, что обеспечивает более быстрое выздоровление. Однако эта операция принадлежит к числу новаторских методов и может выполняться лишь в нескольких специализированных онкологических центрах.

Некоторые мужчины после операции по поводу рака на самом нижнем отделе таза обнаруживают повреждение нервов, регулирующих функцию половых органов. Разработаны новые щадящие нервы хирургические методы, позволяющие по возможности избежать такого повреждения. Если оно все же происходит, мужчина может утратить способность к эрекции или ее сохранению и у него могут возникнуть проблемы с эякуляцией. Такие проблемы встречаются очень редко и могут со временем исчезнуть, но иногда этого не происходит. В таких случаях для сведения к минимуму сексуальных проблем в результате хирургической операции по поводу рака можно прибегнуть к лечению посредством инъекций папаверина, стимулирующих эрекцию, или имплантации в пенис протеза (который может быть полуригидным, обеспечивая постоянную эрекцию, или приводиться в состояние эрекции по желанию пациента).

Жизнь после колостомии
Хотя сейчас необходимость в колостомии по поводу рака ободочной кишки возникает все реже, это именно тот аспект лечения рака кишечника, который вызывает страх у многих людей. Но несмотря на то, что приспособиться к нормальной жизни после этой операции непросто и на это требуется некоторое время, многие считают, что возобновление привычной деятельности после операции вполне возможно.

В большинстве больниц есть медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку по оказанию помощи больным, которым была произведена колостомия, как в практическом аспекте, т.е. обучая их навыкам ухода за стомой и пользования калоприемником, так и в эмоциональном плане, помогая привыкнуть к своему изменившемуся телу. Многие пациенты считают также полезными для себя беседы с людьми, которые перенесли такую же операцию и могут поделиться личным опытом о том, как лучше приспособиться к дальнейшей жизни. Кроме того, существуют группы поддержки, специально созданные для оказания помощи перенесшим колостомию.

Перед операцией хирург тщательно подбирает место наложения стомы, чтобы калоприемник постоянно находился в этом месте при выполнении всех видов деятельности. Медицинская сестра, специализирующаяся на уходе за больными со стомой, после операции дает рекомендации относительно различных типов калоприемников и способов их установки. Можно не носить постоянно калоприемник, если ежедневно промывать свищ или вымывать из него выделения.

После колостомии может возникнуть необходимость в регулировании рациона, поскольку при потреблении некоторых пищевых продуктов стул становится жидким и увеличивается количество выделений. Однако через некоторое время эти явления прекращаются. Если же проблемы остаются, полезно проконсультироваться у больничного диетолога.

Адъювантная терапия
После хирургического удаления опухоли патолог производит исследование ее и любых локальных лимфатических желез, которые также были удалены. В ходе микроскопического исследования по характеру опухоли можно установить, насколько вероятен рецидив рака. Для оценки такой вероятности наиболее важно определить, произошло ли прорастание раковых клеток сквозь брюшную стенку и, что еще существеннее, вовлечены ли в патологический процесс локальные лимфатические железы. Даже если опухоль и железы полностью удалены, но железы были вовлечены в патологический процесс, в других частях организма уже могли образоваться мельчайшие метастазы, которые слишком малы, чтобы увидеть их на сканограмме, но, развиваясь в течение некоторого времени, приведут к рецидиву рака.

Известно, что химиотерапия более эффективна именно на стадии, когда метастазы невелики. Поэтому в ситуациях, характеризующихся высоким риском возврата болезни, проводят лечение, нацеленное на предотвращение рецидива. Такое лечение получило название адъювантной терапии.

Проведенные недавно исследования показали, что адъювантная химиотерапия 5-фторурацилом (5-ФУ) приводит к значительному снижению вероятности рецидива и повышению шансов на выживание. Существует несколько различных схем и методов применения этого препарата. Иногда его принимают в сочетании с левамизолом, который, возможно, повышает уровни естественного иммунитета организма, или с фолиновой кислотой, повышающей эффективность 5-ФУ. Эти препараты обычно инъецируют внутривенно в течение 6 мес-1 года. Последние научные исследования посвящены оценке эффекта введения препарата непосредственно в вену, снабжающую кровью печень.

Когда опухоль развивается в прямой кишке (нижний отдел кишечника), особенно если произошло ее прорастание сквозь стенку кишечника или затронуты лимфатические железы, существует высокий риск рецидива в тазовых органах, а также в других частях организма. В таких случаях, помимо адъювантной химиотерапии, проводят адъювантную радиотерапию (к радиотерапии прибегают после операции даже тогда, когда в организме не осталось раковых клеток).

Рецидив
При рецидиве рака или его распространении на другие участки организма еще при постановке диагноза предпочтение обычно отдают не хирургическому лечению, а химиотерапии. Для лечения далеко зашедшего заболевания применяют препараты на основе 5-фторурацила, обычно в сочетании с фолиновой кислотой. Цель такого лечения - уменьшить объем поражения и как можно дольше сдерживать его рост.

Наблюдаемые при этом побочные эффекты незначительны, основными из них являются стоматит, диарея и иногда тошнота. Как правило, их удается легко сдерживать с помощью лекарственных средств либо полностью предотвращать. Иногда наблюдается выпадение волос, которые у всех больных отрастают после окончания лечения.

В настоящее время продолжаются исследования по изучению наиболее эффективных способов введения 5-ФУ и поиску других препаратов, которые можно было бы применять в сочетании с 5-ФУ для повышения его эффективности.

Если новая опухоль образуется только в области таза, для ее уменьшения и сдерживания роста можно также прибегнуть к радиотерапии. В течение нескольких недель после лечения могут наблюдаться побочные эффекты, включающие тошноту, диарею, частое мочеиспускание и возникающее при этом ощущение жжения.

Если рецидив ограничен очень небольшим участком: например, когда он представляет собой единичное поражение в одном легком или в одной доле печени, иногда проводят хирургическое удаление пораженного участка, если больной достаточно молод и может перенести операцию.

Прогноз
Как уже упоминалось, в случае диагностирования рака толстой кишки на ранней стадии вероятность его излечения очень высока. Однако примерно у половины больных его диагностируют на более поздних стадиях. В целом посредством хирургического вмешательства в сочетании с адъювантной химио- и радиотерапией удается излечивать около половины всех больных, при этом показатели излечения продолжают повышаться. Все же наибольший эффект в плане повышения этих показателей может быть, безусловно, достигнут благодаря ранней диагностике.

Среди пациентов, у которых не произошло прорастания опухоли сквозь стенку кишечника, показатель излечения превышает 80%. Если прорастание имеет место, но не наблюдается распространения раковых клеток на другие органы и не затронуты лимфатические железы, этот показатель составляет около 70%. При распространении поражения и вовлечении локальных лимфатических желез он колеблется от 30 до 50%. У таких пациентов вероятность существенно более благоприятного исхода повышается при адъювантной терапии.

Пациентам с далеко зашедшим заболеванием химиотерапию проводят в целях уменьшения опухоли для облегчения симптомов, улучшения качества жизни и иногда ее продления.

Приведенные статистические данные свидетельствуют о большом значении санитарного просвещения, необходимого для того, чтобы повысить осведомленность о симптомах рака кишечника, подчеркнуть важность внимательного отношения к таким симптомам и помочь людям преодолеть нерешительность и смущение, которые они испытывают, когда сообщают врачу о появлении симптомов или проходят обследования.

РЕДКИЕ ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА:

Рак тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки (как правило, аденокарциномы) встречаются очень редко и чаше всего поражают входящую в его состав двенадцатиперстную кишку. Они часто вызывают непроходимость тонкой кишки, характерные симптомы которой во многих случаях бывают первыми признаками ракового заболевания. Их обычно лечат хирургическими методами, хотя хорошие результаты были получены и в ряде экспериментальных исследований по оценке химиотерапии.

Лимфомы тонкой кишки
Этот вид рака проявляется симптомами, характерными для непроходимости кишечника, включая тошноту, рвоту и, возможно, диарею. Он чаще встречается у лиц, страдающих болезнью Крона (воспаление кишечника). Стандартное лечение, заключающееся в хирургическом удалении опухоли с последующей химиотерапией, дает хорошие результаты.

Карциноидные опухоли
Эти опухоли чаще всего развиваются в аппендиксе и тонкой кишке, хотя могут образовываться и в легких или поджелудочной железе и в редких случаях в других органах. Если карциноидная опухоль образуется в аппендиксе, она редко вызывает какие-либо серьезные проблемы, а вероятность прорастания раковых клеток очень невелика (90% опухолей никогда не дают метастазов). Во многих случаях такие опухоли обнаруживают лишь при проведении исследований по поводу других проблем.

Карциноидные опухоли за пределами аппендикса могут метастазировать, особенно в печень. Они выделяют химическое вещество серотонин, который может вызывать приливы крови и диарею. Эти симптомы можно легко сдерживать с помощью недавно созданного препарата соматостатина.

При метастазах первичное лечение заключается в удалении первичной опухоли хирургическим путем. В большом числе случаев болезнь поддается лечению препаратами на основе 5-фторурацила, способного приводить к уменьшению опухоли и сдерживанию ее роста, но не к излечению. Для сдерживания заболевания полезно также применять интерферон.