Несколько слов о хирургии позвоночника

Какую бы методику ни применял врач для лечения больных, цель одна - благо пациента. Но тяжесть заболевания и прогрессирование деформации порой не дают нам выбора. И тогда доктора вынуждены признать, что консервативное лечение не принесло желаемого результата. И, оставляя последнее слово за скальпелем, выносят свой вердикт: "Больной нуждается в операции".

Такое происходит в том случае, когда течение болезни приводит к прогрессированию искривления, сколиоз приобретает злокачественное течение, то есть деформация стремительно нарастает, консервативные методы лечения не дают результата, угол отклонения позвоночника по Чаклину становится менее 100 градусов, а но Коббу более 40. И к тому же присоединяются осложнения со стороны внутренних органов (например, сдавление легкого или печени деформированной грудной клеткой) - это показания для хирургического лечения сколиоза.

История ортопедической хирургии полна своего трагизма и впечатляющих открытий. Идея оперативного вмешательства на позвоночнике долгие века казалась врачам почти еретической. И только определенный уровень развития хирургической техники, асептики, анестезиологии и других медицинских дисциплин привел к тому, что наконец-то хирург рискнул со скальпелем подойти к сколиозированному позвоночнику. Впервые на подобную операцию решился хирург Р. Гиббс из нью-йоркского ортопедического госпиталя. Было это в 1911 году. Его пациент страдал не идиопатическим сколиозом, а туберкулезным поражением позвонка - спондилитом. При подобной локализации туберкулезного процесса, как и при поражении легких, наступает разрушение ткани - в данном случае тела позвонка, - что приводит к образованию горба. Несмотря на довольно примитивную медицинскую технику тех лет (недостаточно глубокий эфирный наркоз, отсутствие aнтибиотиков, кровезаменителей) хирургу-новатору удалось, очистив зону поражения от распавшихся тканей e` замещая их кусочками собственной здоровой кости больного, с последующей фиксацией туловища в корсете, добиться сращения тела больною позвонка с верхним и нижним позвонками.

После такой операции пациента заковывали в специальный корсет, а спустя несколько месяцев его снимали. За это время формировался костный блок из трех позвонков - больного (в середине) и соседних (выше и ниже) Деформация устранялась, правда, за счет некоторого ограничения подвижности позвоночника. Успех первых операций обнадежил хирурга. Было решено применить данный метод для коррекции тяжелых сколиотических деформаций.

Не сразу смелые операции Р. Гиббса получили при знание в медицинском мире: в начале XX века они казались слишком рискованными.

В те времена на хирургическую операцию врач мог решиться только в случае смертельной угрозы для жизни больного. Оперировать деформацию, от которой не умирают (правда, и не живут по-человечески), тогдашним медицинским светилам казалось несомненным шарлатанством. При неудаче или гибели пациента можно было поплатиться не только карьерой (что угрожало хирургу), но и свободой. Однако новый метод себя оправдал, а победителей не судят. И в 1924 году Р. Гиббс сообщал уже о 55 успешных случаях костно-пластического спондилодеза (так называется операция) при лечении сколиоза. Успех хирургического лечения сколиоза и совершенствование медицинской техники вело к разработке новых методик хирургических операций.

Классический метод Гиббса в настоящее время уже редко применяется. По типу хирургического подхода К месту оперативного вмешательства существуют два их основных типа - передний и задний спондилодез (это слово означает - замыкание позвонков). Передний спондилодез - оперируют на телах позвонков (разрез производится спереди). Задний - оперируют на остистых и поперечных отростках задним доступом (это значит - разрез идет по спине). Существуют и комбинации этих двух доступов. Каждый из этих типов операций имеет свои показания и противопоказания, свои положительные и отрицательные стороны.

Передний спондилодез - более "основательная" операция, при которой исправляется причина искривления (тело позвонка и межпозвонковый диск). Косметические и функциональные результаты в этом случае лучше, чем при заднем спондилодезе. По сама эта операция более длительная и сложная, требует высочайшей квалификации хирурга и противопоказана ослабленным больным, так как сопряжена с длительным наркозом и довольно большой кровопотерей. Послеоперационный период тоже протекает тяжелее.

При заднем спондилодезе вмешательство осуществляется на остистых и поперечных отростках позвонков (так называемый задний комплекс), которые лежат более поверхностно, непосредственно под кожей и мышцами спины: их сзади видно и можно пощупать. Чаще всего позвонки скрепляют каким-нибудь металлическим фиксатором с дополнением костной пластикой.

Подобные операции протекают не так сложно технически, и выхаживать больных легче. Однако результат как функциональный, так и косметический не такой надежный. Вдобавок, во время оперативною вмешательства производится выпрямление позвоночника. Этот этап наиболее ответственный - не надо забывать, что в спинно-мозговом канале уложен спинной мозг. Он связан со стенками канала нервными корешками, оболочками. Ткань мозга очень нежная, поэтому любое натяжение может вызвать или ее повреждение, или нарушение кровообращения, что одинаково плохо. Слово <плохо> в данном кои тексте означает паралич нижних конечностей, которое иногда можно вылечить, а иногда нет... Правда, такие тяжелые осложнения, к счастью, редки, ибо современные ортопеды в совершенстве владеют оперативной техникой.

Бывает, что через несколько лет после заднего спондилодеза происходит смещение, перелом или прорезывание сквозь костную ткань введенных металлических конструкций. В этих случаях требуются повторные вмешательства. Иногда лечение проходит в несколько этапов, когда позвоночник выпрямляют постепенно. Поскольку эти операции более щадящие, их можно делать ослабленным больным, каких большинство среди страдающих сколиозом "высоких степеней".

В США, например, особенно часто применяют задний спондилодез, используя введение в позвоночник различных металлических конструкций, которые либо фиксируют позвонки, не давая им искривляться, либо выпрямляют его (если это возможно) по принципу винтового домкрата. Часто такую операцию совмещают с костной пластикой, то есть пересаживают на искривленный позвоночник частицы костной ткани. Лучше всего, конечно, приживается собственная костная ткань, которую берут из костей таза или голени, делая во время операции дополнительный разрез. Но иногда применяется и донорская кость, предварительно замороженная или обработанная формалином. Комбинация металлического фиксатора с костной тканью приводит к сращению позвонков, усиленному арматурой, как в железобетоне. Американцам проще: к их услугам высокая техническая оснащенность.

Однако там существует такое явление, как коммерциализация (то есть врачи получают хорошие деньги за операции, которые часто платят не сами больные, а страховые компании). Потому-то там хоть и оперируют гораздо больше сколиозов, чем в России (при равном приблизительно количестве больных), но делают в основном задний спондилодез и часто в несколько этапов, постепенно выправляя позвоночник. Меньше риска для хирурга и больного - больше счёт, предъявляемый страховой компании. Помня об угрозе неврологических осложнений при выпрямлении позвоночника (и соответственно спинного мозга), логика тамошних медиков проста: лучше сделать 2-3 операции, чем рисковать исправить искривление за один раз и потом отвечать за осложнения перед судом. Врачей можно понять...

В России сколиозы оперируют значительно реже, особенно в последние годы. Причина очевидна: несмотря на высокий научный потенциал (достаточное количество талантливых хирургов и желание помочь больному), врачей сдерживает отсутствие средств, а значит, и технической базы (инструментов, лекарств, оснащения клиник). Всё вместе взятое не позволяет лечить как положено всех, кому это необходимо. Предпочтение советская (впоследствии - российская) школа ортопедии отдавала переднему костно-пластическому спондилодезу как более радикальной операции с лучшим эффектом. Оперируют и сейчас во многих клиниках, и также с прекрасными результатами.

Что же можно посоветовать больному, которому предстоит операция на позвоночнике?

Прежде всего настроиться на ее благополучный исход. Повторять про себя: "Да, это испытание, но лучше пережить его, чем мучиться всю жизнь".

Самостоятельно или при помощи психолога пройти курс релаксации, аутотренинга: научиться расслабляться, отвлекаться от тревожных мыслей.

При подготовке к операции постараться соблюдать щадящую диету, чтобы сбросить лишний вес.

Попытаться отказаться от алкоголя и курения (разумеется в том случае, если операция предстоит взрослому человеку).

За неделю до операции позволить себе как следует отдохнуть.