Болезни позвоночника и их диагностика

Редко можно встретить человека старше 30 лет, который хотя бы однажды не испытал боль в спине. Причин для этого много. Самую большую группу составляют пациенты с дегенеративными поражениями позвоночника, они имеются у 80% взрослых жителей планеты.
Статья посвящена в основном вопросам диагностики патологии позвоночника. Ошибки при установлении диагноза обусловлены тем, что многие врачи, хорошо знакомые с дегенеративными поражениями позвоночника, плохо знают редко встречающиеся патологические процессы, которые могут иметь сходные клинические проявления. В настоящее время медицина располагает уникальными диагностическими возможностями. Но клиническое мышление всегда должно предшествовать использованию инструментального метода. Главной задачей обследования является установление связи клинических проявлений заболевания с данными дополнительных методов исследования.

Клинические проявления

Источником болевой импульсации в поясничном отделе позвоночника являются болевые рецепторы, которые находятся в фиброзном кольце межпозвоночного диска, капсуле дугоотростчатых суставов и оболочке спинномозгового нерва. Задача исследования - выявить фактор компрессии, который воздействует на эти образования, вызывая тот или иной тип боли. Таким фактором могут быть грыжа межпозвоночного диска, смещение позвонка (спондилолистез), воспалительный процесс, опухоль.
В клинической неврологии заболевания периферической нервной системы делятся на две группы - невриты и невралгии. Невриты проявляются объективными симптомами нарушения в чувствительной, двигательной, вегетативной и трофической сферах, т. е. протекают с явлениями выпадения функции нерва. При невралгии боль распространяется по ходу нерва и не сопровождается объективными признаками его поражения, т. е. протекает по типу раздражения.
Первые и самые легкие признаки компрессионного неврологического синдрома обусловлены как раз раздражением корешков спинного мозга поясничного уровня. Это может быть только боль, а в некоторых случаях отмечаются и парестезии в зоне ответственности корешка. Корешковая боль достаточно характерна, тем не менее, ее иногда путают с миофасциальной болью, которая возникает рефлекторно и также часто сопровождает течение дегенеративных заболеваний позвоночника. Эти два вида боли по интенсивности приносимых пациенту страданий мало отличаются друг от друга. Но если корешковая боль может привести в дальнейшем к тяжелым осложнениям в связи с развитием неврологического дефицита, то миофасциальный синдром неопасен и поддается консервативному лечению.
Для того чтобы ориентироваться в болевых ощущениях при спондилолистезе, необходимо представлять их генез. Боль может быть местной, проекционной, иррадиирующей.
Местная боль локализуется в области патологического процесса. Примером может служить люмбалгия при патологическом процессе в межпозвоночном диске.
Проекционная боль возникает в отдалении от места развития патологического процесса. Корешковая боль как раз и относится к данному типу боли.
Иррадиирующей называется та боль, которая обусловлена распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Эта боль лежит в основе миофасциального синдрома. Примером может быть контрактура m. еrector spinae при распространении патологической импульсации из межпозвоночного диска к двигательным нервам данной мышцы. Спазм мышцы в ряде случаев является защитной реакцией, вызывая рефлекторную иммобилизацию патологического сегмента позвоночного столба, являющегося источником боли.
Отличить миофасциальную боль от корешковой можно с помощью простого теста. Надо попросить больного начертить пальцем линию на ноге соответственно локализации боли, которую он чувствует. Если движения руки будут неуверенными и больной будет мять рукой то одно, то другое место на пояснице или ноге, иногда указывая "точку", из которой исходит боль, то это, скорее всего, миофасциальный синдром. Если же палец больного пройдет уверенным маршрутом от ягодицы до пальцев ноги, то это наверняка "корешковая" боль. В зависимости от "маршрута" можно определить, какой корешок испытывает дискомфорт.
Для раздражения корешка L4 характерна иррадиация боли в ягодицу, далее она распространяется по передней поверхности бедра, передневнутренней части голени, доходит до медиальной лодыжки и внутреннего края части стопы. Корешок L4 выходит из дурального мешка на уровне сегмента L3-L4, идет вниз и покидает позвоночный канал через межпозвоночное отверстие в сегменте L4-L5. Анализируя болевой синдром, можно предположить, что причина раздражения корешка - либо парамедианная компрессия на уровне L3-L4, либо компрессия в межпозвоночном отверстии на уровне L4-L5. При центральной компрессии может быть двусторонний болевой синдром.
При раздражении корешка L5 боль распространяется из верхней ягодичной области по наружной поверхности бедра, голени, тылу стопы и может достигать II-V пальцев. Манжетка корешка расположена на уровне межпозвоночного диска L4-L5, а сам корешок покидает позвоночный канал через межпозвоночное отверстие в сегменте L5-S1. При спондилолистезе позвонка L5 происходит сужение межпозвоночных отверстий L5-S1, что приводит к компрессии данных корешков.
При компрессии корешка S1 боль начинается в средней ягодичной области, распространяется по задней поверхности бедра и голени, идет через латеральную лодыжку, захватывает наружный край стопы и может оканчиваться в IV-V пальцах. Манжетка корешка S1 находится на уровне диска L5-S1, далее корешок уходит в крестцовый канал и выходит из него через межпозвоночное отверстие S1-S2. Часто встречающаяся при смещении позвонка L5 двусторонняя боль, распространяющаяся по задней поверхности бёдер и голеней, обусловлена центральной компрессией обоих корешков S1 задневерхним краем тела позвонка S1.
Корешковая боль относится к невралгической и является сигналом тревоги. Она свидетельствует о компрессии и в случае непринятия мер может привести к более значительным изменениям в спинномозговом корешке. Синдром "выпадения" характеризуется изменениями в чувствительной, двигательной, вегетативной и трофической сферах. На сегодняшний день очевидно, что термин "радикулит" не отражает суть патологического процесса в спинномозговом корешке.
Исследования, проведенные с помощью биопсии, показали, что воспалительный процесс в корешке - крайне редкое явление, а возникающие изменения связаны с механической компрессией или с ишемией. Под воздействием этих факторов в спинномозговом корешке происходят дегенеративные изменения. Из элементов, образующих паренхиму нервного волокна, раньше всего страдает миелин: на участке компрессии корешок демиелинизируется. Шванновская оболочка реагирует на болезненный процесс пролиферацией. Осевой цилиндр нервного волокна дольше всех противостоит компрессии, поэтому синдром "выпадения" развивается не сразу. При прогрессировании процесса распаду подвергается и осевой цилиндр на участке компрессии, а его периферический отрезок, теряя связь с центром, перерождается (валлеровское перерождение). Клинически это проявляется стойкой утратой функции.
Синдром "выпадения" корешка L4. Вначале развиваются расстройства чувствительности в виде гиперпатии, гипестезии. Затем возникают двигательные нарушения (гипотония, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра). Страдает коленный рефлекс.
Синдром "выпадения" корешка L5. Нарушения чувствительности развиваются по наружной поверхности бедра и голени. Двигательные расстройства обусловлены слабостью перонеальной группы мышц, страдает тыльная флексия I пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы сохранены.
Синдром "выпадения" корешка S1. Нарушения чувствительности чаще возникают по задненаружной поверхности голени, наружному краю стопы, доходя до мизинца. Страдает ахиллов рефлекс.
При выраженном компрессионном неврологическом синдроме всегда выявляется симптом Ласега: пациент поднимает выпрямленную в коленном суставе ногу до появления боли. Генез боли связан с натяжением спинномозговых нервов, образующих седалищный нерв. Симптом Вассермана имеет тот же генез. В положении пациента на животе производится сгибание в тазобедренном суставе с выпрямленной в коленном суставе ногой, боль возникает по ходу бедренного нерва.
Вялый глубокий парез (паралич). Развивается по периферическому типу, поскольку страдает периферический нейрон пирамидной системы. Характеризуется снижением (утратой) рефлексов, гипотонией (атонией) мышц и связанной с ней гипотрофией (атрофией) мышечной ткани.
Каудальный синдром. Возникает при компрессии конского хвоста. Наиболее легкое проявление - нарушение чувствительности в аногенитальной области, при более тяжелой компрессии нарушаются функции тазовых органов.
Радикуломиелоишемический синдром. Это наиболее тяжелое, но и наиболее редко встречающееся неврологическое нарушение. Оно обусловлено артериальной ишемией конуса и эпиконуса спинного мозга вследствие компрессии радикуломедуллярной артерии (Депрож - Гетерона), которая чаще сопровождает корешок L4 или L5. Если при каудальном синдроме происходит компрессия нескольких корешков, то для развития радикулоишемического синдрома достаточно сдавления одного корешка, вдоль которого расположена питающая артерия.
Тяжесть синдрома зависит от варианта кровоснабжения. Радикуломедуллярная артерия может в одном случае питать конус, а в другом - поясничное утолщение спинного мозга. При втором варианте неврологические нарушения более выражены. Они характеризуются острым развитием нижнего вялого парапареза или плегии с нарушением функции тазовых органов. Радикуломиелоишемический синдром лежит в основе синдрома миелогенной перемежающейся хромоты. Такой больной испытывает затруднения при ходьбе из-за слабости в ногах. В покое, особенно при наклоненном вперед туловище, сила в ногах восстанавливается. В основе данного синдрома лежит временное нарушение кровообращения в бассейне поясничной радикуломедуллярной артерии в условиях резко выраженного поясничного стеноза. При наклоне вперед размер позвоночного канала несколько увеличивается.

Методы диагностики

Рентгенологическое исследование

Важное диагностическое значение при заболеваниях позвоночника имеет рентгенологическое исследование. Стандартные методы диагностики включают рентгенографию в переднезадней, боковой, проекциях, в проекции 3/4 и функциональные спондилограммы в положении максимального сгибания и разгибания.
Рентгенографию в переднезадней проекции выполняют в положении больного лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Этим достигается уменьшение поясничного лордоза. Такая проекция дает информацию о следующих патологических процессах при спондилолистезе:
- диспластические изменения (незаращение дужек, крестцового канала, сакрализация или люмбализация переходных позвонков, недоразвитие суставных отростков и.т.д.);
- дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, склероз замыкательных пластин, боковые смещения тел позвонков, боковая деформация позвоночного столба);
- адаптационные изменения (боковые остеофиты, неоартроз остистых отростков, апикально-аркуальных сочленений).
Рентгенографию в боковой проекции выполняют в положении на боку, центральный луч направляют на смещенный позвонок перпендикулярно оси позвоночника. С помощью данной проекции получают информацию о выраженности поясничного лордоза, степени переднезаднего смещения тела позвонка, уменьшения высоты промежутка между телами позвонков, наличии щели в межсуставной части дуги. Важно выявить также адаптационные изменения (образование "консолевидного" позвонка, формирование фиброзного или костного блока между телами позвонков).
Рентгенографию в проекции 3/4 выполняют в положении на боку, противоположном исследуемой стороне задних структур позвоночника. Туловище располагают относительно рентгеновского стола под углом 15-30° для пояснично-крестцового и 45° для остальных поясничных сегментов. Данное исследование позволяет достоверно установить наличие спондилолиза, выраженность спондилоартроза, неоартроза.
Внедрение в клиническую практику функциональной рентгенографии значительно увеличило возможности метода и позволило расширить представление о нестабильности. У ряда пациентов на обычных снимках смещение не выявляется даже при наличии достаточно выраженных клинических симптомов. Но оно отчетливо определяется в положении максимального разгибания, что свидетельствует о нестабильности позвоночного сегмента. В основе этого состояния лежат дегенеративные изменения межпозвоночного диска. Это исследование также позволяет выявить адинамию позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) - состояние, противоположное нестабильности.
 
Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является в настоящее время наиболее информативным методом диагностики. Он позволяет неинвазивным способом получать несравнимо больше необходимых для диагностики данных, чем с помощью инвазивных методов, вместе взятых.
К преимуществам МРТ относятся безвредность для организма, возможность выполнять исследования в любых областях и получать изображение больших участков позвоночника, малое количество противопоказаний (искусственный водитель ритма, клаустрофобия, наличие ферромагнитных имплантатов), это наилучший метод исследования спинного мозга, межпозвоночных дисков, позвоночного канала, паравертебральных тканей.
 
Дифференциальная диагностика

Ниже приведена краткая характеристика некоторых заболеваний, которые встречаются гораздо реже дегенеративных поражений позвоночника, но являются основной причиной диагностических ошибок и соответственно неправильно выбранной лечебной тактики.

Опухоли позвоночника

Частота опухолевых поражений позвоночника составляет 5-9%. Первичные и метастатические поражения встречаются примерно с одинаковой частотой. Злокачественные поражения выявляются чаще.

Доброкачественные новообразования

Редко диагностируются в латентной стадии. При поражении позвоночника отмечается деструкция кости. При агрессивном доброкачественном течении заболевания процесс распространяется на мягкие ткани, расположенные около позвоночника. При радикальном удалении опухоли прогноз, как правило, благоприятный.
Гемангиома. Составляет 10-12% всех опухолей позвоночника. Может быть в любом возрасте, но чаще встречается у молодых. Излюбленное место локализации - тело позвонка. В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно. Имеет характерную рентгенологическую картину - ячеистую структуру, напоминающую пчелиные соты. При прогрессировании опухоли может возникнуть компрессионный неврологический синдром. При далеко зашедшем процессе возникает патологический перелом, сопровождающийся сильной болью в спине. Компьютерная томография (КТ) и МРТ позволяют установить правильный диагноз. Прогноз благоприятный.
Остеома. Возможна в любом возрасте. На рентгенограммах опухоль может иметь различные размеры с широким основанием на кости. Чаще клинические проявления выражены незначительно.
Остеоид-остеома. Встречается в молодом возрасте. Излюбленная локализация - шейные и поясничные позвонки. В процесс вовлекаются задние структуры позвонка, вызывая сильную боль в спине. Опухоль растет медленно. В отличие от спондилолистеза боль больше проявляется в ночное время и купируется приемом индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Для правильной диагностики необходимы спондилография и КТ.
Остеобластокластома. Встречается в молодом возрасте, чаще у женщин. Состоит из многоядерных гигантских клеток. Имеет тенденцию к инфильтративному росту, может распространяться на соседние позвонки. Проявляется сильными болями в спине. Экстравертебральный компонент опухоли имеет неровные контуры и ячеисто-трабекулярный рисунок ("мыльные пузыри"). Дополнительные методы диагностики - спондилография, КТ, МРТ - позволяют уточнить диагноз.
Остеохондрома. Поясничный отдел занимает второе место по частоте поражения после грудного. Отличается медленным прогрессирующим ростом и достигает больших размеров. В зависимости от локализации может давать стойкий корешковый синдром.

Первичные злокачественные новообразования

Миелома. Наиболее часто встречающаяся опухоль. оражает людей старше 40 лет. Развивается из ретикулярных и плазматических клеток. В моче в 50% случаев выявляется белок Бенс - Джонса. На спондилограммах выявляются одиночные или множественные поражения позвонков, признаки остеопороза. Обнаружение в стернальном пунктате соответствующих клеток позволяет поставить точный диагноз. При проведении МРТ выявляется характерная картина - выраженный мягкотканый компонент, часто вызывающий компрессию содержимого позвоночного канала.
Остеосаркома. Характеризуется бурным ростом неопластической остеоидной ткани и ранним метастазированием. Проявляется сильнейшими болями в спине.
Саркома Юинга. Чаще встречается у детей и в молодом возрасте. Опухоль не остеогенного генеза, может локализоваться в костях таза, трубчатых костях, позвоночнике. Характерна ночная боль, увеличение СОЭ, низкий уровень гемоглобина. Рост опухоли сопровождается выраженным остеолизом. При поражении позвоночника достаточно быстро развивается неврологический дефицит.
Хондросаркома. Встречается в зрелом и пожилом возрасте. Располагается чаще в области крестцового отдела позвоночника, поражает несколько сегментов. На рентгенограммах выявляются деструкция с нечеткими контурами, прорыв кортикального слоя и часто различной степени известковые включения в массе опухоли, выходящей за пределы позвонка.

Вторичные злокачественные новообразования

Позвоночник стоит на первом месте по частоте метастатического поражения. Наиболее часты метастазы в поясничном и пояснично-крестцовом отделах. Чаще всего они локализуются в телах позвонков, реже - в поперечных отростках, дужках, остистых и суставных отростках. Основными первичными очагами являются предстательная железа, молочная железа, почки, легкие, щитовидная железа. На основании рентгенологического исследования можно выделить два варианта роста метастазов - остеокластический (при раке щитовидной железы) и остеобластический (при раке предстательной и молочной желез). Метастатическое поражение позвонков может привести к патологическому перелому и вызвать люмбалгию. Компрессионный неврологический синдром встречается в 1-5 % случаев метастатического поражения позвонков. В дифференциальной диагностике помогает клинический анализ крови. Трудности в диагностике могут возникнуть, когда метастатический очаг рентгенологически не определяется. Радионуклидное исследование позволяет выявить метастатическое поражение позвоночника на 6 мес раньше появления рентгенологических признаков. На МРТ метастазы проявляются усилением сигнала в режиме Т2 и снижением сигнала в режиме Т1.
В отличие от поясничной боли при спондилолистезе, которая связана с физической нагрузкой и уменьшается в покое, особенно в положении лежа, "онкологическая" боль постоянная и не зависит от положения больного. При доброкачественных опухолях позвоночника в большинстве случаев диагноз можно установить на основании клинико-рентгенологических данных. Современные методы диагностики - КТ, МРТ, наряду со спондилографией, позволяют провести точную дифференциальную диагностику. При злокачественных новообразованиях основным методом диагностики является цитологический.

Опухоли спинного мозга

Опухоли конского хвоста вызывают компрессию спинномозговых нервов и являются причиной корешковой боли. По частоте они составляют 16-17% всех опухолей спинного мозга. В порядке убывающей частоты встречаются невринома, менингиома, эпиндимома конечной нити, лимфангиоэндотелиосаркома, нейроэпителиома, арахноидэндотелиома. Эти опухоли являются доброкачественными, характеризуются медленным ростом и имеют длительный дооперационный анамнез. При злокачественных новообразованиях (саркома, метастазы) клинические симптомы появляются быстро.
Начальными симптомами опухолей конского хвоста является боль корешкового характера, отличающаяся особой интенсивностью. Она локализуется в поясничной области, иррадиирует в крестец, распространяется по задней поверхности ног, усиливается при движении, натуживании и кашле. Боль напоминает таковую при пояснично-крестцовом радикулите, по поводу которого больные длительно лечатся. При локализации опухоли в крестцовом канале пациенты страдают от боли и парестезий в промежности. При эпиндимоме, невриноме боль усиливается в лежачем положении до такой степени, что некоторые больные вынуждены спать сидя. У большинства пациентов выявляется симптом Ласега. Двигательные нарушения появляются поздно, спустя много лет от начала заболевания. Чаще страдают разгибатели стоп. Нарушения функции тазовых органов возникают позднее двигательных и чувствительных расстройств. Трофические нарушения редки. Диагностические затруднения разрешают рентгеноконтрастные исследования, МРТ.

Воспалительные заболевания позвоночника

Неспецифический остеомиелит позвоночника. При наличии короткого анамнеза (2-3 мес), острого начала заболевания и контактной субхондральной деструкции диагностика не представляет трудностей. Сложности могут возникнуть при атипичном течении заболевания. Спондилолистез не сопровождается температурной реакцией и изменениями в крови, нет изменений и в паравертебральных тканях. При МРТ-исследовании признаками нестабильности ПДС могут служить субхондральный склероз, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т1 и гипоинтенсивный в режиме Т2, но никогда не бывает контактной деструкции тел позвонков и характерного для остеомиелита свечения гноя (гиперинтенсивный сигнал).
Туберкулезный спондилит. Начинается подостро и характеризуется вялой и медленно прогрессирующей клинической картиной. Может проявляться люмбалгией (при патологическом компрессионном переломе тела позвонка), корешковым синдромом (при формировании эпидурального абсцесса). Характерны поражение нескольких позвонков и наличие натечников. Типичный рентгенологический признак - отсутствие склероза вокруг патологического очага. МРТ позволяет определить натечники и эпидуральный абсцесс.
Болезнь Мари - Штрюмпеля - Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Имеет несколько клинических форм. Одна из них протекает с поражением крестцово-подвздошных сочленений и крупных суставов. Проявляется болью и скованностью в пояснично-крестцовой области, которые не уменьшаются в состоянии покоя. В анамнезе часто отмечаются ирит и иридоциклит. Заболевание имеет типичную рентгенологическую картину - симптом "бамбуковой палки".

Воспалительные заболевания спинного мозга

Острый гнойный эпидурит. Встречается редко. Может возникать как гематогенным путём, так и контактным. Протекает с выраженной клинической картиной, для которой характерны лихорадка и быстрое развитие неврологического дефицита.
Миелит. Заболевание имеет острое начало, развивается на фоне острой инфекции. В диагностике помогает исследование спинномозговой жидкости, МРТ.
Дегенеративные заболевания тазобедренного сустава

Боль в поясничном отделе позвоночника может быть вызвана перенапряжением мышц из-за ограничения подвижности в тазобедренном суставе. Коксартроз встречается достаточно часто, приводит к длительной потере трудоспособности и стойкой инвалидности. Симптомы обычно нарастают постепенно и находятся в прямой зависимости от возраста, массы тела, конституции, образа жизни. Беспокоит боль в проекции тазобедренного сустава. В начальных стадиях после функциональной нагрузки отмечается ограничение функции тазобедренного сустава при движениях. При прогрессировании заболевания боль иррадиирует в коленный сустав, усиливается при напряжении окружающих мышц (приводящих, сгибателей, разгибателей). Развиваются мышечные контрактуры, резко ограничивающие функцию сустава. Боль в поясничном отделе позвоночника возникает из-за компенсаторного перенапряжения мышц спины и особенно m. Iliopsoas. Поскольку ограничение движений в пораженном тазобедренном суставе при ходьбе приводит к смещению центра тяжести тела в область непораженного сустава, болезненность мышц спины отмечается с противоположной пораженному суставу стороны. Для проведения дифференциального диагноза необходима рентгенография обоих тазобедренных суставов - обнаруживаются краевые разрастания вертлужной впадины, головки бедренной кости, сужение суставной щели с явлениями склероза субхондральных участков дна вертлужной впадины и головки бедренной кости.

Полиневропатия

Полиневропатии (полиневриты), обусловлены поражением периферических нервов. Клинически проявляются болью в ногах, нарушением чувствительности, парезами, трофическими расстройствами. Преимущественно страдают дистальные отделы конечностей. В основе полиневропатии лежат токсические, обменные и ишемические факторы, которые вызывают дегенеративные изменения в миелиновой оболочке, а затем и в осевом цилиндре. Причинами заболевания могут быть интоксикации (алкоголем, соединениями свинца, мышьяка, ртути и т.д.), применение лекарственных средств (особенно антибиотиков, сульфаниламидов). Полиневропатии сопутствуют некоторым заболеваниям: бактериальным инфекциям, злокачественным процессам (лейкоз, лимфогранулематоз), патологии внутренних органов (поджелудочная железа, печень, почки), эндокринных желез (диабет, гипер- и гипотиреоз).
Дифференциальный диагноз необходим на ранних стадиях болезни, в далеко зашедшей стадии заболевания он не представляет трудностей. Первые признаки полиневропатии могут проявляться болью в икроножных мышцах. В отличие от дегенеративных поражений позвоночника, боль усиливается в покое, обостряется при надавливании на мышцы, под влиянием тепла. Она может быть невыносимой, мучительной. При прогрессировании заболевания развиваются парезы стоп, походка становится атаксической, скованной. Любое оперативное вмешательство обостряет течение полиневропатии.

Обменные заболевания

Данные патологические состояния нередко сопутствуют дегенеративным заболеваниям позвоночника. Их диагностика важна как в плане дифференциальной диагностики, так и для выбора способа стабилизации позвоночника.
Остеопороз - почти всегда медленно развивающееся заболевание с длительным латентным периодом. Клинически, как правило, проявляется при наличии переломов тел позвонков. При бессимптомном течении диагноз ставят при обнаружении костной деминерализации и снижения высоты тел позвонков или их клиновидной деформации при плановом рентгенологическом обследовании по поводу другого заболевания. При тщательно собранном анамнезе выявляется, что у пациента уменьшился рост, стала "круглой спина", изменилась фигура.
При остеопорозе описаны четыре вида боли в спине:
1) при свежем переломе позвонка - острая, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения; бывает резкой, усиливается при минимальных движениях, продолжается 1-2 нед, затем постепенно стихает в течение 2-3 мес;
2) при снижении высоты тел позвонков (вертебральный коллапс);
3) при множественных компрессионных переломах - хроническая умеренная или слабая, может сохраняться долго вследствие механического сдавления связок, мышц или мест их прикрепления;
4) при выраженном кифозе и снижении роста вследствие давления на дугоотростчатые суставные поверхности, ребра, гребень подвздошной кости; в результате этого патологического процесса может развиться дегенеративный артрит.
Большая часть переломов тел позвонков происходит в результате компрессионной нагрузки при подъеме тяжести, изменении положения тела и т. д. Они выявляются чаще случайно. Переломы позвонков, возникающие через 15-20 лет после наступления менопаузы, представляют собой компрессию высокой степени или коллапс с сильной болью. Переломы после 75 лет происходят постепенно и часто безболезненно. Нередко в процесс может быть вовлечено множество позвонков.
Компрессионные переломы возникают в опорных позвонках - с Th7 и ниже. При любых переломах изменяется осанка: в грудном отделе позвоночника увеличивается грудной кифоз, в поясничном отделе выпрямляется поясничный лордоз. По мере увеличения числа поврежденных позвонков усиливается деформация скелета, постепенно теряется линия талии, выдается вперед живот. В выраженных случаях нижние ребра почти опускаются в полость таза. Каждая из описанных деформаций связана с определенными симптомами. Происходит сокращение паравертебральных мышц, появляется боль от мышечного перенапряжения, что является одной из главных причин хронической боли в спине. Боль усиливается при длительном стоянии и часто ослабевает при ходьбе. Укорочение позвоночного столба и уплощение диафрагмы приводят к появлению определенного желудочно-кишечного дискомфорта, особенно у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты или глюкокортикоиды.
Большинство больных остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Хроническая боль в спине способствует повышенной раздражительности, возбудимости, развитию депрессии, похудению1.

Урологические заболевания

Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника часто сопровождает урологические заболевания: мочекаменную болезнь, воспалительные заболевания почек, предстательной железы. Дифференциальный диагноз не представляет трудностей. Анализ мочи, выделительная урография, УЗИ почек позволяют уточнить диагноз в сомнительных случаях.

Гинекологические заболевания

Опухоли матки, хронические воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз сопровождаются болью в области крестца. В анамнезе выявляются нарушения менструального цикла. Специальные гинекологические исследования позволяют уточнить происхождение боли.

Острая травма

Как правило, не вызывает трудностей в дифференциальной диагностике. При застарелой травме болевой синдром может походить на люмбалгическую боль при дегенеративных заболеваниях. Анамнез и лучевые методы исследования помогают поставить правильный диагноз.

Прим. ред. Основные рентгенологические критерии остеопороза и другие методы его диагностики подробно описаны в статье С.С. Родионовой "Диагностика и лечение первичных форм остеопороза", помещенной в данном выпуске.