История санаторно-курортного лечения при при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Хронический ревматизм суставов принадлежит, как известно к болезням, которые часто встречаются на водах и, просматривая список показаний, установленных для различных курортов, мы наперед можем быть уверены, что дело не обойдется без хронического ревматизма. Из этого можно заключить, что при этой болезни оказываются полезными различные источники, а также, что разные болезненные состояния, имеющие только внешнее сходство с ревматизмом, благодаря болезненности многих суставов часто сходят под ярлыком многосуставного артрита. Хотя в настоящее время инфекционная теория находит все больше и больше сторонников, однако бальнеотерапевтический способ лечения хронического суставного ревматизма мало изменился.

Dr. R. Flechsig, Руководство по бальнеотерапии для практических врачей, 1892.

В середине XIX в. практически любые боли в суставах объяснялись ревматизмом. Как известно, бравый солдат Швейк «страдал ревматизмом... и растирал себе колени оподельдоком». При суставном ревматизме рекомендовали горячие термы в виде продолжительных горячих ванн, грязевые и иловые ванны, теплые песочные ванны. Наиболее эффективными считались горячие сернистые термы. Из них особенною славою пользовались в России – Пятигорск, в Германии – Ахен, в Швейцарии – Баден. Хорошие результаты лечения суставного ревматизма было отмечено на некоторых акратотермах (безразличные горячие воды), особенно в Теплице, воды которого использовались для лечения с 720 г., а в начале XX в. была открыта их радиоактивность. Ванны рекомендовали комбинировать с применением электричества и ортопедическим лечением. Применяли и соляные ванны, которые по наблюдениям врачей способствовали разрешению воспаления и делали движения безболезненными при условии, что лечение продолжалась не менее 5-6 недель. При хронических заболеваниях суставов в дополнение к бальнеотерапии применяли массаж. Часто при суставном ревматизме назначали грязевые ванны, действие которых объясняли присутствующим в них сероводородом. На русском балтийском побережье с успехом лечили морскими илами. Для применения терм и грязевых ванн непременным условием было полное исчезновение воспалительных явлений (т.е. лечение, так же как и в настоящее время рекомендовали в стадию ремиссии). Уже тогда немаловажное значение придавали нарушению обмена веществ и назначали при заболеваниях суставов внутреннее употребление минеральных вод. При выборе курорта обязательно учитывали особенности местного климата и не рекомендовали курорты с влажным переменчивым климатом.

Прошло более ста лет. Сегодня вопрос об инфекционной природе ревматических заболеваний суставов уже не вызывает сомнений. Подход к выбору целебных источников не изменился, но методики бальнеотерапии совершенствовались и сегодня их дополняют не только фарадизм (индуктированные быстро чередующиеся электрические токи) и гальванизм (постоянный электрический ток), но и другие методы современной аппаратной физиотерапии.

В России лечение заболеваний костно-мышечного аппарата было в числе основных показаний для курортов Кавказских Минеральных Вод. В первые годы там лечились только военные и члены их семей, да «из госпиталей Кавказских и Закавказских больные воинские чины были отправляемы к Кисловодским, Пятигорским… минеральным водам». Среди их числа было много солдат, проходивших лечение после ранений. «Солдатские ванны», лишенные каких бы то ни было удобств, но заполненные целебными водами природных источников были на всех курортах Кавказских минеральных вод. Кавказские минеральные воды с момента своего основания рассматривались как база для восстановления здоровья больных и раненых чинов российской армии. В связи с событиями Первой мировой войны, дорога на заграничные курорты для российской публики была закрыта и кроме открытия новых лечебных учреждений для военных, война направила поток отдыхающих на курорты Кавказских минеральных вод.

Уникальные методики грязелечения были разработаны в годы Великой Отечественной войны. Грязь применялась для лечения открытых инфицированных и долго незаживающих ран. Грязи, насыщенные солями, действуют как гипертонический раствор. Бактерицидность грязи определяет органический комплекс, пенициллиноподобные вещества. Военный опыт положил основу методов лечения травматических повреждений костей, остеомиелита.

На Черноморском побережье Кавказа лечением заболеваний суставов начали заниматься практически с момента основания курортов. В течение нескольких лет крупный отечественный ученый-педиатр, петербургский профессор Г.И. Турнер выезжал в летний сезон на консультации ортопедических больных детей в Анапу. По его совету В.А. Будзинский в 1909 г. построил сезонный детский санаторий «Бимлюк» (торжественное открытие состоялось 15 июня) с выходом на лучшие песчаные пляжи для лечения детей, страдающих костно-суставным туберкулезом. В институте с большой эффективностью проводилось лечение солнечными и песчаными ваннами, морскими купаниями, гимнастикой. В небольшой грязелечебнице отпускались грязевые процедуры. Кроме костно-суставных туберкулезных поражений в санатории лечили детей с последствиями рахита, косолапостью, полиомиелитом, известном тогда, как детский паралич, других заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Руководство по выбору сезона курортного лечения для этой группы больных можно найти в новеллах О’Генри. «Родственные души». Солидный, степенный вор третьего типа, чувствовал приближение боли сразу, лишь стоило «какому-нибудь паршивому облачку величиной с салфетку тронуться в путь из Флориды… А если случится пройти мимо театра, когда там идет слезливая мелодрама «Болотные туманы», сырость так вопьется в плечо, что его начинает дергать, как зуб», - жаловался он хозяину дома, производившему впечатление солидного, почтенного обывателя. Солидный, степенный вор, герой новеллы О’Генри безрезультатно «галлонами изводил жир гремучей змеи, пять месяцев глотал «Пилюли Чизельма». Чуть полегчало только когда пил «Экстракт Финкельхема», делал припарки из «Галаадского бальзама» и применял «Поттовский болеутоляющий пульверизатор». Видимо, он не знал, что нужно поехать на воды. Как считает Паоло Группо, врач итальянского курорта Абано Терме, лечение в течение двух недель термальными  водами и фанго, что созревают в глубине холмов Эугении под воздействием минеральных вод, дважды в год в «холодный» период позволяет перевести заболевание в стадию стойкой ремиссии и забыть о боли.
Выбор курорта и объем обследование перед санаторно-курортным лечением при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Выбор курорта при заболеваниях костно-мышечной системы основан на специфическом действии природного фактора. Мужчина, ломающий костыль — символ словацкого курорта Пьештяни, а на российском курорте Эльтон есть музей забытых костылей. Природные факторы этих курортов - сульфидные грязи и серосодержащие воды. Совершенно очевидно, что минеральные воды лечебные и грязи по своему составу сложнее многих фармакологических препаратов. Действие их на организм считается менее специфичным, но более сложным и интегрированным. При выборе курорта следует учитывать климатическую зону.

При ревматических заболеваниях следует учитывать фазу воспалительного процесса. Кроме того, больным ревматическим артритом с наличием хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит и др.) необходимо провести лечение этих очагов еще до направления их на курорт.

Обязательный объем обследования включает: анализ крови, анализ мочи, биохимические исследования ЭКГ, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, по показаниям – позвоночника и суставов.

По показаниям проводится ультразвуковое (артросонография) исследование суставов, магнитная резонансная или компьютерная томография, денситометрия. При подагре обязательны биохимические исследования с определением мочевой кислоты, протеинограммы.

При ревматоидных заболеваниях: антистрептолизин-О (АСЛ-О), С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), титр антинуклеарных аутоантител (АНА).

Обследование в санатории не входит в стоимость программ, должный объем обследования есть в санаториях, где разработаны специальные программы лечения заболеваний костно-мышечной системы.
Стандарты санаторно-курортного лечения при заболеваниях костно-мышечной системы

Санаторно-курортное лечение при заболеваниях костно-мышечной системы проводится в соответствии со стандартами утвержденными Приказами Минздравсоцразвития:

№ 208 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии)».

№ 227 от 22 ноября 2004 г. «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы, другие поражения суставов)»..
Санаторно-курортное лечение ревматических заболеваний суставов

Ревматические болезни известны с древнейших времен, однако только в XVIII—XIX вв. из обобщенного понятия «ревматизм» (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др. Объединяются эти болезни не только общностью некоторых патогенетических звеньев развития и клинических проявлений, но и в определенной степени общностью применяемых терапевтических мероприятий.

При проведении санаторно-курортного лечения ревматических заболеваний следует, прежде всего, учитывать состояние измененной реактивности организма (иммунологических, нейроэндокринных, обменных и ферментативных нарушений). Такая дисреактивность предусматривает необходимость адекватного построения терапевтического комплекса: чем активнее или чем менее компенсирован патологический процесс, тем более щадящим должно быть воздействие. Как и другие средства терапии, санаторно-курортное лечение имеет свои показания и противопоказания, свои возможности и пределы. Появление выраженной бальнеологической реакции, тем более обострения патологического процесса в ходе курортной терапии, предусматривает отмену минеральных ванн, грязевых и других физических процедур, назначение медикаментозного лечения.
Бальнеотерапия при ревматических заболеваниях

Для дифференцированного лечения больных ревматическими болезнями необходимо учитывать особенности действия минеральных вод.

Rn Курорты с радоновыми водами, по мнению российских и зарубежных курортологов являются методом выбора при ревматоидном артрите. Заболевания суставов и, прежде всего артриты ревматической этиологии были одним из первых показаний для радоновых курортов. Согласно исследованиям, опубликованным в «Bad Kreuznacher Protokoll» ассоциаций ревматологов германского курорта Бад Кройцнах и рабочих материалах совещания на курорте Бад Шлема в 2001 г., обезболивающий эффект радонотерапии нарастает в течение 3 месяцев и сохраняется до 6 месяцев после курортного лечения. Риск неблагоприятного влияния на здоровье (о чем много говорили после Чернобыльской катастрофы 1986 г.) не доказан и несопоставим с осложнениями терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что при регулярном приеме НПВП диспептический синдром наблюдается у 30 % пациентов, а пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки эндоскопически выявляют у 15—30 % больных. Гастродуоденальные язвы, возникающие под воздействием приема нестероидных противовоспалительных средств, в настоящее время принято выделять как самостоятельную нозологическую форму. В странах Европы, например в Великобритании и Франции, затраты на предупреждение и лечение индуцированных НПВП желудочно-кишечных осложнений, от 1,4 до 2,5, в 2 раза превышает стоимость самих препаратов. Радонотерапия, одним из механизмов саногенеза которой является ускорение репаративных процессов в слизистой оболочке желудка после оперативных вмешательств, при хроническом гастрите, рефлюкс-эзофагите и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, является профилактикой осложнений применения НПВП.

Радонотерапия эффективна не только при аутоиммунных заболеваниях (рематоидный артирт, болезнь Бехтерева), но и при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Основные саногенетические эффекты радонотерапии при данной патологии: десенсибилизирующий, противовоспалительный, трофический, анальгезирующий, восстанавливающий нарушенные функции суставов, предотвращающий прогрессирование процесса.

H2S Сульфидные (сероводородные) ванны оказывают выраженное десенсибилизирующее, обезболивающее действие за счет усиления периферического кровообращения и процессов регенерации. Комплексное курортное лечение при ревматоидном артрите с применением сероводородных ванн основано на способности сероводорода воздействовать на общую реактивность организма, на функциональное состояние сердечнососудистой системы и на остаточные явления перенесенных внесердечных поражений (суставы и другие органы). При лечении больных ревматическими заболеваниями применяются ванны с разной концентрацией сероводорода в 50, 100 и 150 мг/л общего сероводорода. При воздействии сероводорода на кожу происходит раздражение нервных окончаний, изменяется количество и активность в ней гистамина, ацетилхолина и других веществ. Расширение сосудов кожи определяет гемодинамические сдвиги: усиливается кровообращение в кожных покровах и глубоких тканях, в сосудах сердца и конечностей, улучшается насосная функция сердца, снимаются спазмы сосудов. При этом улучшается кровообращение и обменные процессы в коже и подлежащих тканях: суставных сумках, хрящах, внутренних органах.

СO2 Углекислые воды оказывают выраженное положительное влияние на сократительную функцию миокарда, нормализуют ритм сердечной деятельности, периферическую гемодинамику.

СO2H2S Углекисло-сероводородные ванны (типа Пятигорских нарзанов) показаны больным ревматоидным артритом с выраженными дистрофическими изменениями в различных системах, при наличии признаков ожирения, при преобладании пролиферативных явлений в суставах.

Cl Хлоридные натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов. Усиливая кровообращения в сосудах кожи и обмен веществ, они оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие. В коре головного мозга нормализуются процессы возбуждения и торможения, что очень важно при обменно-дистрофических процессах в тканях.

Ванны с морской водой по механизму действия аналогичны хлоридным натриевым водам, могут быть базовой терапией при заболеваниях костно-мышечной системы. Морские купания - один из существенных методов комплексной курортной терапии, применяются с лечебной, тренирующей и закаливающей целью (июнь-сентябрь) при температуре воды не ниже 22 °C при волнении моря не выше двух баллов. Курс морских купаний следует начинать с обтирания морской водой, затем морское купание 3—5 минут с последующим увеличением продолжительности до 6—10 минут.
Грязелечение при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Аппликации лечебной грязи оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, способствуют увеличению объема движений в суставах, уменьшению воспалительных явлений, снижению скованности позвоночника. Грязевые аппликации на область позвоночника применяют при болезни Бехтерева, на область пораженных суставов – при ревматоидном артрите. При назначении грязелечения больным ревматоидным полиартритом нужно руководствоваться указаниями большинства ведущих клиницистов и бальнеологов о том, что у таких больных нужно проявлять большую осторожность. В этих случаях, больше чем при каких-либо других заболеваниях, следует придерживаться строго индивидуального подхода, особенно тогда, когда поражение суставов протекало с выраженными явлениями со стороны сердца. Таким больным только спустя 6—8 месяцев по окончании острых и подострых явлений можно проводить грязелечение и то по щадящей методике, а при поражении клапанного аппарата сердца не ранее, чем через 10—12 месяцев по стихании острых или подострых воспалительных явлений.

Грязелечение при деформирующем остеоартрозе еще недавно имело ограниченное применение. В настоящее время отработаны методики применения пелоидов низких температур. Особенностью низкотемпературных воздействий является возможность их применения тем больным, которым тепловые процедуры противопоказаны (наличие сопутствующих заболеваний, ишемическая болезнь сердца, стабильная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, варикозное расширение вен, лимфовенозная недостаточность, опухолевые процессы, явления синовиита).

Грязелечение при инфекционных поражениях суставов имеет свои особенности. В случае бруцеллезного поражения суставов грязелечение можно применять не ранее, чем спустя 3 месяца после стабильной нормализации температуры тела. При гонорейном, дизентерийном и других артритах грязелечение следует назначать как можно раньше (после стихания острых воспалительных явлений).

В последнее время появились сообщения о более ранних сроках назначения грязелечения после переломов. Некоторые авторы на основании проведенных ими экспериментально-клинических исследований рекомендуют назначать грязелечение с момента установления клинического (а не рентгенологического) сращения отломков. Под клиническим они понимают возможность удержания на весу освобожденной от иммобилизации конечности. В этот период циркулярная гипсовая повязка заменяется съемной гипсовой шиной, которая, как утверждают авторы, в достаточной мере обеспечивает иммобилизацию конечности. Значительный лечебный эффект авторами получен и при около- и внутрисуставных переломах, занимающих особое положение по своим неблагоприятным исходам и тяжести. По данным врачей-ортопедов курорта Куяльник, Украина пелодиотерапия в сочетании с бальнеотерапией и физиотерапией возможна на третьей неделе после стабильно-функционального остеосинтеза.


Нафталанотерапия болезней суставов является патогенетической терапией, для повышения эффективности которой нафталан применяют в комплексе лечебных мероприятий, включающем также физические и медикаментозные факторы. Нафталан способствует рассасыванию воспалительных процессов, уменьшению боли, улучшению кровообращения в результате действия на нервную и ретикулоэндотелиальную системы, которые играют важную роль в защитных процессах организма.

При направлении на санаторно-курортное лечение больных инфекционным неспецифическим полиартритом после ортопедохирургических вмешательств на суставах важно учитывать сроки. После синовэктомии на суставах нижних конечностей срок направления на курорт в среднем — 2 месяца после операции (основное внимание уделяется разработке движений в оперированном суставе), после артропластики - через 3—4 месяца (необходимо стремиться разработать движения в суставе и улучшить опорную функцию конечности), после аллопластики З-х месяцев после операции (применяются меры для улучшения опорной функции конечности и трофики мышц). Лечение на курорте этих больных проводится с учетом проведенного хирургического вмешательства.
Гидротерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Гидротерапия в комплексном санаторно-курортном лечение больных с заболеваниями костно-мышечной системы оказывает терапевтическое воздействие за счет сочетания раздражений термического, химического, механического факторов. Широко применяют души (струевой, дождевой, Шарко, подводный душ-массаж), ванны (общие, двух-, четырехкамерные) В результате улучшается крово - лимфообращение в тканях, усиливается их трофика, снижается мышечный тонус уменьшается боль, создаются благоприятные условия для разработки суставов. Температура воды используется индифферентная (34—35 °С) или теплая (36—37 °С). Под влиянием термического раздражения в организме усиливаются обменные процессы, увеличивается скорость течения биохимических реакций, микроциркуляция. Кроме этого, при добавлении в пресные ванны различных отваров трав или активных веществ получается дополнительный желаемый эффект, который помогает улучшить движения в суставах и уменьшить болевой синдром за счет активного вещества.
Диетотерапия при ревматоидных заболеваниях суставов

Незаменимым компонентом лечения является организация правильного питания. Несмотря на то, что этот компонент комплексной терапии широко известен, многие пациенты им пренебрегают или неправильно используют его на практике.

Герои новеллы О’Генри — немолодые люди считали, что от боли в плечевом суставе  «только одна вещь на свете помогает. Добрая, старая, горячительная, веселящая сердце выпивка». Они были не правы. Ученые из Бостонского Университета (США) обследовали 179 пациентов, перенесших хотя бы один приступ подагры за прошедший год. Оказалось, что даже небольшие и средние дозы алкоголя способны вызывать обострение заболевания.

Для больных с ревматоидными заболеваниями опорно-двигательного аппарата одним из наиболее опасных продуктов является сахар. Ученые считают, что особенности углеводного обмена в организме свидетельствуют о том, что повышенное потребление сахара будет самым негативным образом отражаться на восстановлении костно-хрящевых структур суставов. Кроме того, избыточное в целом употребление углеводов способствует возникновению ожирения, а также усиливает процессы брожения в толстом кишечнике, что может обострить клинические симптомы, характерные для суставной патологии. Многие клинические исследования показали, что употребление растительной и молочной пищи, как и лечебное голодание, облегчает симптомы полиартрита.
Физиотерапия при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Физиотерапевтические средства, включаемые в общий терапевтический комплекс, повышают общую эффективность санаторно-курортного лечения. В зависимости от выраженности болевого синдрома и экссудативных проявлений применяют ДУФ-облучение, индуктотермию, ДМВ-терапию, ультразвуковую терапию и фонофорез гидрокортизона, а также электрофорез различных препаратов и другие физиотерапевтические методы. Криотерапия общая и локальная находит все большее применение при лечении болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Во многих санаториях в комплексное лечение при заболеваниях костно-мышечной системы включают метод внутритканевой электростимуляции по А.А. Герасимову. В основе метода лежит воздействие электрического тока специальных параметров с целью нормализации кровообращения кости, прекращения распада хрящевой ткани, ликвидации отложения солей, восстановления пораженных нервов. Эффективность проведенного курса, включающего несколько сеансов, согласно проведенным исследованиям, достигает 95% (данные санатория «Дюны», Санкт-Петербург).

Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при комплексном санаторно-курортном лечении, включающим бальнеотерапию, массаж, физиолечение, лечебную физкультуру. В ходе целенаправленного лечения патологические явления подвергаются регрессу: уменьшается мышечный спазм, снижается болезненность при пальпации, устраняются функциональные блокады суставов. Все это приводит к увеличению объема движений и уменьшению болевых ощущений. Так при сколиозе наиболее результативным является метод комплексного консервативного лечения с применением грязелечения, бальнеотерапии, гидротерапии, мануальной терапии и постизометрической релаксации мышц, классического массажа, физиолечения. При подагрическом артрите из бальнеотерапевтических методов могут быть применены радоновые, сульфидные, йодобромные и хлоридные натриевые ванны. В комплексное курортное лечение курс лечения должны включаться питьевая щелочная минеральная вода и диета, а также лечебная гимнастика.

При сроке лечения 21—24 дня комплекс санаторно-курортного лечения включает в себя 8—10 ванн и грязевых процедур, 5—10 процедур массажа, 5—18 процедур физиолечения, 14—18 занятий лечебной гимнастикой. Этим обычно достигается достаточная эффективность лечения. Однако в связи с тем, что в последние несколько лет около 50 % пациентов прибывают в санаторий на 7—12 дней, эффективность лечения заметно снижается, особенно в части коррекции двигательного стереотипа и прироста физической работоспособности.