Запор - мифы и действительность

Великий современный писатель Габриэль Гарсия Маркес в уста одного из своих героев (доктора из романа "Любовь во время чумы") вложил следующие слова: "Мир делится на тех, кто испражняется хорошо, и на тех, кто испражняется плохо". С запорами человечество столкнулось ещё на заре своего существования, но по-настоящему серьезной проблемой они стали только в ХХ веке. Первое близкое к современному описание этого недуга принадлежит Авиценне. В его "Каноне врачебной науки" запор, или констипация, определяется как "задержание того, что должно быть извергнуто" вследствие "слабости изгоняющей" или "мощности удерживающей силы", "закупорки проходов" и увеличения плотности содержимого". Это определение достаточно тесно переплетается с современными диагностическими критериями запора, предложенными Thomson W. G. et al. [10]. Сог-ласно этим критериям диагноз хронического запора выставляется при наличии любых 2 из нижеследующих симптомов, длящихся дольше 3 месяцев:

    * стул реже 3 раз в неделю;
    * необходимость натуживаться более 25 % времени дефекации;
    * увеличение плотности кала (на Востоке называемого верблюжьим) и уменьшение его количества (менее 35 г в сутки);
    * ощущение неполного опорожнения кишечника.

Если в развивающихся странах запоры встречаются относительно редко, то в промышленно развитых возникла их настоящая "эпидемия". Об актуальности темы свидетельствует тот факт, что от 10 до 50% населения этих стран периодически страдает запорами (причём женщины в 3 раза чаще, чем мужчины), хотя только 3-5% людей обращаются к врачу [8]. О распространенности самолечения можно судить по тому, что только в Германии ежегодно продается до 39 млн. упаковок слабительных, а в Великобритании на эти цели ежегодно тратится 43 млн. фунтов стерлингов [7]. Хотя у большинства пациентов с запорами продолжительность жизни не изменена, качество её значительно страдает. До рассмотрения причин запоров вспомним механизмы нормальной дефекации [3].

В норме каловые массы накапливаются в сигмовидной кишке. Наполнение сигмовидной кишки зависит, прежде всего, от кишечной перистальтики. Пассаж кишечного содержимого осуществляется благодаря редким высокоамплитудным пропульсивным волнам. Пери-стальтика регулируется вегетативной нервной системой (внешняя регуляция), интрамуральными нервными структурами и действием нейропептидов (внутренняя регуляция). Прямая кишка до акта дефекации от каловых масс свободна. При попадании кала в последнюю происходит растяжение её стенок и повышение внутрипросветного давления, что в свою очередь приводит к возникновению позыва на дефекацию. Для её осуществления необходимо повышение внутрибрюшного давления и скоординированное напряжение и расслабление мышц тазового дна, расслабление сфинктеров, что контролируется так называемым ректо-анальным рефлексом.

У здорового человека за ночь, как правило, происходит полный переход тонкокишечного содержимого в толстую кишку. Принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют толстокишечному пассажу и переходу содержимого в прямую кишку. Поэтому дефекация чаще всего происходит в утренние часы. Кроме того, этому способствует гастроцекальный рефлекс - попадание пищи в желудок вызывает усиление толстокишечной перистальтики, достигающей прямой кишки. С этим физиологическим ритмом связано высказывание "чем раньше дефекация, тем реже констипация". Как показали исследования, у людей, оправляющихся в утренние часы (с 6 до 12), распространённость запоров составляет 10%, у тех же, кто оправляется позднее, запоры встречаются в 40%.

С точки зрения патофизиологии все запоры можно разделить на 2 группы - связанные с нарушением заполнения сигмовидной кишки и связанные с нарушением непосредственно акта дефекации. По времени существования выделяют острые (длящиеся до 3 месяцев) и хронические (длящиеся свыше 3 не обязательно последовательных месяцев в году) запоры.
По нашему мнению, для клинической практики оптимальной является следующая классификация запоров [3,8 (с изменениями)]:
Причины нарушения заполнения сигмовидной кишки

   1. Уменьшение объёма кишечного содержимого:
          * алиментарные факторы (голодание, уменьшение содержания клетчатки в рационе, употребление в пищу продуктов, богатых танинами - хурма, плоды опунции);
          * дегидратация (ограничение потребления жидкости, использование диуретиков, лихорадка, кровопотеря, рвота, высокая температура окружающей среды).
   2. Замедление скорости кишечного транзита:
          * механическое препятствие (беременность, опухоли, спаечный процесс, болезнь Крона с формированием стенозов);
          * аномалии развития (мегаколон, долихосигма, болезнь Гирш-спрунга);
          * нейрорегуляторная дисфункция (болезни и травмы ЦНС и периферических нервов, особенно двигательных нервов, выходящих из S2-S4 сегментов; диабетическая висцеральная нейропатия; болезнь Гиршспрунга; трипаносомоз);
          * сосудистая патология (ишемический абдоминальный синдром, васкулиты);
          * метаболические нарушения (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия);
          * медикаментозные причины (опиаты, нейролептики, антихолинергические препараты, симпатомиметики, антациды, сорбенты, холестирамин; препараты железа; злоупотребление секреторными слабительными);
          * гиподинамия (в том числе постельный режим);
          * другая гастроэнтерологическая патология (язвенная болезнь, холецистит).

Причины нарушения акта дефекации

   1. Болезненная дефекация (геморрой, анальные трещины, солитарная язва прямой кишки, парапроктит, воспалительные заболевания аноректальной зоны).
   2. Невозможность повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (слабость мышечного аппарата передней брюшной стенки и/или тазового дна, повышение тонуса мышечных сфинктеров, большие грыжи живота, ректоцеле).
   3. Нарушение иннервации и снижение чувствительности аноректальной зоны (систематическое подавление рефлекса дефекации, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздражённой кишки).
   4. Нарушение привычного стереотипа дефекации (путешествия; неудобный, грязный туалет).
   5. Психические дисфункции (депрессия, шизофрения, деменция).

Исключение вышеперечисленных причин даёт основание говорить об идиопатическом запоре. Следует помнить, что у любого пациента как с острым, так и с хроническим запором возможно сочетание нескольких причин этой патологии.

Структура причин запора зависит от возрастной группы. Так, по данным Хаммад Е.В. (2000), среди госпитализированных больных в возрасте до 20 лет 56% запоров связано с анатомическими особенностями кишечника, 19% - с аноректальной патологией, 13% - с психогенными факторами, 9% - с эндокринными заболеваниями и 3% - с другой гастроэнтерологической патологией. В возрасте от 20 до 40 лет роль аноректальной патологии возрастает до 54%, психогенных факторов до 30%, эндокринных заболеваний до 13 %, запор как побочное действие лекарств - 3 %. В возрасте старше 40 лет 29% запоров носят эндокринный характер, 20% - нейрогенный, 23% - психогенный, 20% - проявление гастроэнтерологической патологии, 8% - аноректальные.

Если пациент жалуется на запор, прежде всего необходимо уточнить, что он под этим подразумевает. Миф первый - среди населения бытует мнение о том, что дефекация реже раза в день является признаком запора, хотя нормальная частота дефекации в зависимости от характера питания колеблется от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю [3]. Остро возникшие запоры чаще всего носят ситуационный характер и связаны с путешествием, беременностью, изменением характера и объема пищи, эмоциональными факторами, приёмом некоторых медикаментов. Поэтому такие пациенты в первую очередь нуждаются в изменении диеты, отмене медикаментов, психоэмоциональной коррекции.
При отсутствии эффекта от этих мероприятий больные с остро возникшими запорами, длящимися дольше нескольких недель, нуждаются в исключении органических причин, для чего целесообразно использование рентгенологических и/или эндоскопических методов исследования. При этом особое внимание следует обращать на так называемые симптомы "красных флагов" [10], указывающие на возможность органической патологии толстой кишки:

    * немотивированное снижение массы тела;
    * повышение температуры тела;
    * анемия, особенно железодефицитная;
    * признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, острофазовые реакции);
    * появление крови и гноя в кале.

Наибольшую опасность представляют опухоли толстой кишки, факторами риска которых являются полипы (так, при величине полипа менее 5 мм риск малигнизации составляет 1%, а при полипе более 2 см - 40-50%), неспецифический язвенный колит, длящийся более 10 лет, тяжелая дисплазия эпителия, семейный анамнез толстокишечного рака, пожилой возраст. У пациентов с высоким риском рака кишечника рекомендовано регулярно определять скрытую кровь в кале и каждые 3-5 лет делать колоноскопию. В последние годы все чаще используется "виртуальная колоноскопия" - трехмерная реконструкция изображения кишечника при спиральной компьютерной рентгеновской или ЯМР- томографии. У некоторых больных для исключения эндокринных и метаболических запоров приходится прибегать к дополнительным лабораторным анализам. У больных с хроническими запорами, впрочем как и с острыми, в первую очередь необходимо исключение наиболее распространённых (с учётом возрастной группы) причин. Требуется тщательный сбор анамнеза. При этом рекомендуется уточнить следующие моменты:

    * характер питания (вид пищи, объём и кратность питания, питьевой режим);
    * зависимость запоров от времени года (алиментарные запоры чаще возникают или усиливаются в зимне-весенний период), отпуска, поездок;
    * наличие сопутствующих заболеваний и приём медикаментов, способных вызвать запор;
    * наличие семейно-бытовых и производственных конфликтов (характерно для функциональных запоров);
    * образ жизни и характер труда (гиподинамия);
    * интервал между дефекациями и наличие позывов к ней;
    * консистенция кала и наличие в нём дополнительных примесей (кровь, слизь, гной);
    * неприятные, болезненные ощущения при дефекации;
    * наличие ритуалов (привычек) при дефекации;
    * использование слабительных средств и других вспомогательных методов очистки кишечника;
    * при наличии ощущения задержки кала - на каком предположительном уровне происходит задержка.

К сожалению, жалобы и анамнез не позволяют достоверно отличить запоры, связанные с нарушением заполнения сигмовидной кишки, от запоров, связанных с нарушением акта дефекации, а также функциональные запоры от органических. Поэтому необходимо тщательное обследование пациента, включающее общеклинические и биохимические анализы, специальные инструментальные методы (рентгенологические - энтеро- и ирригография, определение скорости кишечного пассажа и уровня стаза с использованием рентген-контрастных меток; эндоскопические - ректороманоскопия, ректосигмоидоскопия, колоноскопия, энтероскопия; ультразвуковые - трансабдоминальная и внутрикишечная сонография). Как правило, этого объёма исследований достаточно для выделения группы больных с запорами, нуждающихся в оперативном вмешательстве (хирургическая и онкологическая патология).

Однако большинство пациентов нуждается в консервативном лечении. Миф второй - при запоре нужно сразу назначать слабительные. На самом деле прежде всего необходима модификация образа жизни [4]. Она включает в себя:

    * адекватные объём и кратность питания с обязательным включением в рацион достаточного количества растительной клетчатки;
    * употребление жидкости до 2 литров (при отсутствии состояний, препятствующих этому - сердечная недостаточность, отёчно-асцитический синдром при циррозе печени, высокая артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда и т.д.);
    * физическая активность во всех её проявлениях;
    * восстановление рефлекса утренней дефекации.

Диета у больных с запорами должна включать продукты, способствующие опорожнению кишечника. Рекомен-дуются овощи и фрукты в свежем виде и сухофрукты (особенно содержащие антрагликозиды - инжир, чернослив, курагу), кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, газированные напитки (в том числе пиво, белое игристое вино), высокоминерализованные минеральные воды, растительное масло, соленья, маринады, соленая рыба. Следует избегать продуктов, содержащих танин (чай, какао, красные вина, чернику, плоды кактуса опунции), а также протертой пищи и киселей. Картофель может способствовать запору вследствие высокого содержания в нём крахмала. Важное значение имеет режим питания. Традиционная для большинства ситуация, когда максимум пищи по объёму принимается в вечернее время, на ужин, приводит к тому, что содержимое в кишечнике оказывается тогда, когда его пропульсивная способность минимальна, и это удлиняет кишечный транзит.

Миф третий - употребление большого количества жидкости (воды) в большинстве случаев решает проблему запора. В действительности же толстая кишка обладает способностью реабсорбировать (всасывать) до 5-6 литров в сутки, поэтому обильное питьё эффективно только при лечении запоров, связанных с дегидратацией. В остальных случаях водная диарея возникнет только при приёме внутрь более 5-6 литров жидкости в сутки (ситуация, знакомая большим любителям пива), что превысит способность толстой кишки к всасыванию [5].
Миф четвёртый - высокая физическая активность является универсальным методом лечения запоров. Хотя физическая активность является одним из основных немедикаментозных мероприятий при запоре, её максимальная эффективность отмечается у лиц, находившихся на постельном режиме, при ожирении и зачастую связанной с ним гиподинамии. "Неуниверсальность" этой рекомендации доказывается распространённостью запоров среди спортсменов, сопоставимой с таковой в общей популяции, а занятия спортом не уменьшают времени кишечного транзита [9].

Выработка или восстановление рефлекса дефекации включает в себя [2, 4]:

    * до утреннего туалета - самомассаж живота и упражнения с напряжением брюшного пресса;
    * употребление перед завтраком 200 мл газированных напитков или фруктовых соков;
    * посещение туалета в одно и то же время, желательно в утренние часы (после достаточно обильного завтрака, необходимого для активации гастроцекального рефлекса);
    * наличие комфортного туалета;
    * принятие для дефекации физиологической позы (с подтянутыми коленями, ноги на невысокой скамеечке);
    * дефекация без спешки и внешних помех (регулярное подавление позыва к дефекации, связанное с утренней спешкой или с нежеланием оправляться в некомфортном общественном туалете, трансформируется в привычные запоры).

У многих больных с хроническими запорами следование рекомендациям по изменению образа жизни позволяет добиться регулярной дефекации без помощи слабительных препаратов. К сожалению, относительная дешевизна и широкий безрецептурный доступ к слабительным препаратам (чему зачастую способствует рекламная экспансия фирм-производителей) приводят к игнорированию врачебных рекомендаций и самостоятельному неконтролируемому приёму слабительных, что может быть небезопасным для здоровья пациента. Вопрос о систематическом употреблении слабительных и их выборе решает врач. Переход на медикаментозную терапию хронического запора не должен означать отказ от немедикаментозных методов коррекции.

Слабительные по механизму действия классифицируются следующим образом [6 (с изменениями)]:

   1. Секреторные (антиабсорбтивные):
          * растительного происхождения (антрагликозиды - сенна, крушина, алоэ);
          * синтетические (дифенилметаны - бисакодил, пикосульфат натрия).
   2. Увеличивающие объём каловых масс, в том числе осмотические (лактулоза, метилцеллюлоза, полиэтиленгликоль, клетчатка, сульфат магния, пятиатомные спирты - маннит, ксилит и др.).
   3. Средства, размягчающие фекалии (масла). Чаще всего в нашей стране используются секреторные слабительные, как растительные, так и синтетические. Это связано с их невысокой стоимостью, широкой доступностью и достаточной эффективностью. Механизм действия этой группы препаратов заключается в увеличении секреции электролитов и воды в просвет кишки, что в свою очередь стимулирует рецепторы кишечной стенки и возбуждает перистальтику. При пероральном приёме они уменьшают время кишечного транзита и стимулируют опорожнение за счёт раздражения рецепторов толстой кишки; последний механизм делает возможным использование ректальных форм.

      Миф пятый - длительный прием секреторных слабительных безопасен. К сожалению, это не так. К недостаткам данной группы следует отнести [6]:
          * мутагенное действие (в Германии использование столь любимых у нас препаратов сенны и крушины ограничено у беременных, кормящих и детей до 10 лет);
          * потеря воды и электролитов, что при систематическом использовании приводит к развитию "инертной кишки" и необходимости повышать дозу препарата;
          * стимуляция рецепторов зачастую сопровождается усилением болевых ощущений, особенно у пациентов с синдромом раздражённой кишки, составляющих, пожалуй, основную группу "хронических потребителей" слабительных.

      Наиболее физиологично действуют объёмообразующие слабительные, которые увеличивают объем кишечного содержимого и усиливают естественную пропульсивную активность кишечника, не раздражая слизистой оболочки. Аналогично действуют осмотические слабительные, в т.ч. синтетический дисахарид - лактулоза, который, подвергаясь микробной ферментации в толстой кишке, увеличивает объем кишечното содержимого и его кислотность, что значительно стимулирует перистальтику. У части больных, особенно с раздраженной кишкой, лактулоза и растительные волокна также увеличивают вздутие кишечника и абдоминальные боли, поэтому рекомендуют начинать лечение с малых доз препаратов, обеспечивая постепенную адаптацию кишечника. Подобного побочного эффекта лишен синтетический препарат полиэтиленгликоля, не подвергающийся метаболизму в кишечнике и не разрушающийся микрофлорой с образованием газов. Подавить газообразование можно, добавив к объёмообразующему компоненту естественного происхождения (клетчатка, метилцеллюлоза, псиллиум) антифлатулентные субстраты (например, эфирные масла). К достоинствам современных представителей этой группы относится, как правило, отсутствие привыкания и значимых побочных эффектов, в том числе водно-электролитных расстройств. Единственным противопоказанием является наличие механических препятствий к продвижению каловых масс (в этом случае возможно развитие кишечной непроходимости). Сульфат магния и пятиатомные спирты (сорбит, ксилит) в настоящее время рекомендуется использовать при остром запоре, частичной кишечной непроходимости (не требующей неотложного хирургического вмешательства) и подготовке кишечника к лечебно-диагностическим манипуляциям.
      Средства, размягчающие фекалии (вазелиновое, миндальное и другие растительные масла), самостоятельного значения в лечении хронических запоров не имеют. Их можно использовать в качестве вспомогательного средства у постельных, послеоперационных больных, а также при острых ситуационных запорах.

      Такое же вспомогательное значение имеют препараты, воздействующие на моторику кишечника (прокинетики, спазмолитики), и физиотерапевтические методы лечения.

      Миф шестой - у больных с хроническими запорами обязательно имеется "дисбактериоз кишечника", коррекция которого приведёт к нормализации дефекации. Действительно, состав фекальной микрофлоры у лиц, страдающих хроническими запорами, может несколько отличаться. Однако в подавляющем большинстве случаев эти изменения, во-первых, носят вторичный характер (и лечить их - всё равно что лечить лейкоцитоз при пневмонии), а во-вторых, не имеют клинически значимого влияния на течение запоров. Поэтому назначение пробиотиков этим пациентам нецелесообразно [1]. Миф седьмой - наличие у всех пациентов с хроническими запорами синдрома интоксикации, для лечения которого необходима дезинтоксикационная (прежде всего инфузионная) терапия. Возражая против этого, отметим следующее. Во-первых, способность толстой кишки к всасыванию значительно меньше таковой тонкой кишки; в структуре всасываемых веществ преобладают неорганические. Во-вторых, кровь, оттекающая от кишечника, до попадания в системный кровоток проходит через печень. Последняя осуществляет детоксикационную функцию [3]. Поэтому интоксикация как следствие запора может иметь место только лишь у пациентов с выраженными нарушениями функции печени, т. е. при гепатоцеллюлярной недостаточности. В последнем случае пациент действительно нуждается в нормализации дефекации - как одной из мер профилактики печёночной энцефалопатии.
      Миф восьмой - при хронических запорах показаны процедуры, очищающие кишечник (очистительные клизмы, гидроколонотерапия). В действительности же очистительные клизмы могут применяться у пациентов с остро возникшими запорами и у части больных с поражением рецепторного аппарата прямой кишки (болезнь Гиршспрунга). Эффективность так называемой гидроколонотерапии как лечебно-профилактической манипуляции не доказана ни в одном из серьёзных исследований. Более того, совершенно очевидно, что использование подобных псевдомедицинских манипуляций может реально привести к кишечному дисбиозу и нарушению физиологических процессов, способствующих дефекации [1].

      Таким образом, запор является одним из наиболее распространённых синдромов, встречающимся при многих органических и функциональных заболеваниях различных органов и систем. Его лечением должны заниматься врачи разных специальностей. Первым шагом в борьбе с запором должно быть уточнение его нозологической природы, что позволит оптимизировать немедикаментозную коррекцию и, при необходимости, медикаментозную терапию этого страдания.